Guía De Entrevista

MACHOTE DE ENTREVISTA PARA PADRES

Nombre de la persona que contesta el cuestionario:
Terapeuta responsable del caso:
Fecha:

Motivo de consulta:
Referido por:

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1. Nombre del niño (a):
2. Fecha de nacimiento:
3. Edad (años, meses y días):
4. Lugar de nacimiento:
5. Dirección:
6. Teléfono:
7. Nombre del colegio:
8. Gradoescolar:
9. Maestros:

10. Nombre del Padre:
11. Edad:
12. Lugar de origen:
13. Escolaridad:
14. Ocupación:

15. Nombre de la madre:
16. Edad:
17. Lugar de origen:
18. Escolaridad:
19. Ocupación:

2.- ESTRUCTURA FAMILIAR

20. De cuantos miembros consta la familia. Anote a los hermanos de mayor a menor edad, indicando sexo, edad y escolaridad.
21.Este es el primer matrimonio del padre
22. De la madre
23. Es hijo de ambos.
24. Si contesta negativamente, especifique el número de matrimonio y de quién.
25. El padre ha tenido hijos de matrimonios anteriores. Especificar cuantos y las edades y si viven con ellos.
26. La madre ha tenido hijos de matrimonios anteriores. Especificar cuantos y las edades y si viven con ellos.3.- ANTECEDENTES FAMILIARES

27. Si ha padecido alguien de su familia las siguientes enfermedades, especifique quienes:
28. Hipertiroidismo
29. Diabetes
30. Asma
31. Problemas de audición
32. Trastornos mentales
33. Drogadicción
34. Epilepsia
35. Alergias
36. Problemas del lenguaje
37. Retardo mental
38. Alcoholismo

4.- DESARROLLO PRENATAL39. Cuantos embarazos ha tenido a la madre
40. Cuantos han llegado a término
41. Número de abortos, antes y después del niño
42. De que numero de embarazo es producto el niño
43. Problemas físicos o de la madre durante el embarazo
44. Medicamentos tomados durante el embarazo
45. Recibió atención médica durante el embarazo

5.- PERDIODO PERINATAL

46. A los cuantosmeses de embarazo nació el niño
47. Peso y talla al nacer
48. Si no llegó a término por qué motivo
49. Parto psicoprofiláctico
50. Parto inducido o cesárea
51. Que tipo de anestesia tuvo durante el embarazo
52. Tuvo atención médica durante el parto
53. Tuvo problemas debido al PH negativo que afectaran la salud del niño
54. Se presentó sufrimiento fetal durante elnacimiento del niño
55. Utilizaron fórceps
56. Hubo problemas de asfixia al nacer
57. Cual fue el APGAR
58. Presento algún problema en especial al nacer
59. Permaneció en incubadora, por cuanto tiempo

6.- DESARROLLO MOTOR

60. Aproximadamente a que edad sostuvo la cabeza
61. Aproximadamente a que edad se sentó
62. Aproximadamente a que edad gateo
63.Aproximadamente a que edad caminó
64. Aproximadamente a que edad comenzó a entrenarlo para ir al baño
65. Cuando dejo de orinarse en la ropa
66. Cuando controló esfínteres
67. Tuvo eneuresis, a que edad y como fue manejado y a que atribuye este retroceso
68. Tuvo encopresis, a que edad, y como fue manejado y a que atribuye este retroceso
69. Hasta que edad requirió ayuda el niñopara comer
70. Hasta que edad requirió ayuda el niño para bañarse
71. Hasta que edad requirió ayuda el niño para vestirse

7.- SUEÑO
72. A que edad comenzó a dormir toda la noche
73. Como era su sueño durante el primer año (tranquilo o intranquilo)
74. A que edad durmió en su propia habitación
75. Necesita de la compañía de alguien para dormirse
76. Actualmente tieneproblemas de sueño, indique cuales (miedo a quedarse solo, miedo a la oscuridad, pesadillas, dificultad para quedarse dormido, sonambulismo, duerme poco)
77. Se pasa frecuentemente a la cama de los padres, cuando

8.- ALIMENTACIÓN

78. Se le alimentó con pecho materno
79. A que edad se le retiro el pecho
80. Hubo algún problema para retirarle el pecho, cual
81. A que edad...