Hemodialisis

COMPLICACIONES AGUDAS EN DIÁLISIS
Marta Muniesa Zaragozano (MIR M. Interna, HVC)
Jose Luis Asín Marcotegui (Sº Nefrología, HVC)
El paciente en diálisis crónica puede presentar complicaciones por su insuficiencia renal, su enfermedad de base o bien, secundarias a la técnica de depuración artificial empleada.
Hemodiálisis:
1. Acceso vascular: fístula arteriovenosa, injerto, catéter venoso.
Estenosis, trombosis: ausencia de flujo en el acceso (sin soplo ni frémito), el tratamiento es quirúrgico o recambio. En algunas trombosis pueden utilizarse anticoagulantes.
 Infección: local (tunelitis, orificio de salida del catéter) o sistémica (más frecuente) con sepsis generalizada. La causa más frecuente son S. epidermidis, S. aureus y gramnegativos. Se inicia tratamiento empírico convancomicina (1g iv /5-7 días) + aminoglucósido (gentamicina 100mg iv al inicio y tras cada diálisis).
 Hemorragia: por aneurisma, rotura de la anastomosis o exceso de anticoagulación. Si hemorragia superficial (a piel) comprimir 5–10 minutos, dejar en observación 1 -2 horas, volviendo a comprimir si resangra; se puede utilizar desmopresina como coadyuvante. Si hemorragia interna, el tratamiento esquirúrgico. Si hay exceso de anticoagulación, revertir.
 Insuficiencia cardiaca por alto gasto: por desviación de > 20% del gasto cardiaco por el acceso vascular. Se diagnostica al ocluir el acceso y observar una disminución de la frecuencia cardiaca (signo de Branhan), y mediante Doppler, que permite medir la velocidad del flujo. El tratamiento es quirúrgico, para reducir el flujo a través delacceso.
 Isquemia distal (síndrome de secuestro): por déficit en el territorio distal a la arteria ligada. Clínica: dolor muscular, úlceras que no curan y/o dedos fríos, pálidos y sin pulso. Confirmación mediante Doppler o angiografía. El tratamiento es quirúrgico.
 Hipertensión venosa: por paso de sangre arterial a un sistema venoso estenosado u ocluido. Produce dolor en el pulgar, edema,varices superficiales, exudado o necrosis. El diagnóstico es por la clínica, pudiendo ser necesaria la venografía. El tratamiento es quirúrgico.
2. Durante la hemodiálisis:
 Hipotensión intradiálisis: por exceso de ultrafiltración (causa más frecuente), disminución de la osmolaridad sérica, disfunción autónoma (frecuente en diabéticos), antihipertensivos, ingesta excesiva durante la diálisis,sepsis, hemorragia, disfunción ventricular izquierda, derrame pericárdico, taponamiento cardiaco. Clínica: náuseas, vómitos, ansiedad, hipotensión ortostática, taquicardia, mareo o síncope. Son característicos el bostezo y la sensación de calor previas a la hipotensión. Tratamiento: suspender la ultrafiltración, posición de Trendelenbrug y administrar agua con sal (caldo) y 100–500 ml de suerofisiológico iv. Si persiste: reposición hídrica con control de la presión venosa central y descartar las causas previamente descritas (como causa o como coadyuvantes impidiendo la adecuada corrección de la presión arterial).
 Embolia gaseosa: entrada de aire del circuito extracorpóreo en el sistema vascular. La clínica depende de la posición en ese momento (el aire se dirige a la parte más elevada):sentado → al SNC por vía venosa: aumento de la presión intracraneal, convulsiones, coma, muerte; tumbado → al pulmón: disnea brusca, tos, opresión torácica, cianosis e incluso paro respiratoria, hipertensión pulmonar con hipotensión generalizada; con cortocircuito izquierda derecha en el corazón → embolia arterial (cerebro, circulación coronaria u otra localización sistémica). El diagnóstico serealiza por la clínica, en la auscultación cardiaca puede oírse el “batir” de las burbujas de aire en el ventrículo. Tratamiento: pinzar el catéter de retorno de la sangre, posición supina sobre el lado izquierdo y en Trendelemburg (para atrapar el aire en el ventrículo derecho), administrar oxígeno al 100% y, si es posible, introducir al paciente en una cámara hiperbárica. También se ha sugerido...