Hemorragia subaracnoidea

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

INTRODUCCION
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo entre la piamadre y la membrana aracnoidea debida a la ruptura de un vaso sanguíneo, por lo que en su origen al menos el sangrado es extraparenquimatoso, pero en algunas ocasiones el sangrado puede extenderse al parénquima cerebral y/o a los ventrículos cerebrales.La hemorragia subaracnoidea ocurre en varios contextos, el más frecuente es el que sigue al traumatismo craneoencefálico, sin embargo el desarrollo de éste capítulo se enfoca a tratar la hemorragia subaracnoidea espontánea o no traumática.
La HSA corresponde al 8-10 % de todos los eventos vasculares cerebrales. Tiene una incidencia estimada de 6-16 casos por 100,000 habitantes/año. Representauna condición devastadora que se asocia a una alta morbi-mortalidad. Se calcula que aproximadamente el 15% de los pacientes que presentan una HSA fallecen antes de llegar al hospital, y la tasa de mortalidad hospitalaria oscila alrededor del 50%. El 30% de los sobrevivientes quedan con una discapacidad moderada a severa y el 66% de los pacientes que sobreviven no pueden recuperar su misma calidad devida.
ETIOLOGIA
La ruptura de un aneurisma cerebral es la causa del 85% de las hemorragias subaracnoideas espontáneas. Otras causas menos frecuentes son malformaciones vasculares 6-8% de las HSA, también apoplejías tumorales, transtornos de la coagulación, etc. Otras posibles causas se exponen en la tabla 1.
TABLA 1
CAUSAS DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Traumatismo craneoencefálicoAneurisma cerebral roto
Malformaciones arteriovenosas cerebrales y espinales
Hemorragia subaracnoidea perimesencefálica idiopática
Disección arterial intracraneal.
Uso de anfetaminas, cocaína o derivados.
Apoplejía hipofisaria
Vasculitis del sistema nervioso central
Trastornos de la coagulación
Neoplasias primarias o metastásicas
Los aneurismas cerebrales son lesiones usualmente adquiridas que seoriginan frecuentemente en las arterias de la base del cerebro, en o alrededor del polígono de Willis, especialmente en los puntos de bifurcación arterial. Los precursores de los aneurismas son pequeñas protrusiones a través de defectos de la capa media de las arterias. Estos defectos tienden a expanderse resultado de la presión hidrostática del flujo sanguíneo pulsátil y a la turbulencia delflujo sanguíneo. Un aneurisma maduro no tiene la capa media que es remplazada por tejido conectivo y la capa lámina elástica está ausente o muy disminuida.
Aunque la base molecular no se conozca existen bastantes indicios de la participación de factores genéticos en la formación de los aneurismas. Aproximadamente el 2 al 5 % de la población general es portadora de un aneurisma cerebral, y el riesgoestimado de ruptura es de 1% anual.
Factores de riesgo
El riesgo de ser portador de un aneurisma es 3 a 4 veces mayor en familiares de primer grado de un paciente con aneurisma. La incidencia de aneurismas es mayor en la raza negra y en Japoneses. Otros factores de riesgo bien establecidos para la ruptura de un aneurisma son el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y la hipertensiónarterial. También están asociadas enfermedades del tejido conectivo como la enfermedad de Ehlers-Danlos y la enfermedad de riñones poliquísticos autosómica.
La localización de éstos aneurismas dentro del espacio subaracnoideo explica la diseminación a las cisternas basales, aunque pueden ocurrir hemorragias intracerebrales, hemorragias intraventriculares o más raro hematomas subdurales.
El 80-90% delos aneurismas ocurren en la circulación anterior, y las localizaciones más comunes son en la arteria carótida interna en el origen de la arteria comunicante posterior, la arteria comunicante anterior y en la bifurcación de la arteria cerebral media.
En la circulación posterior ocurren en aproximadamente el 15% de los casos y las localizaciones más comunes son la bifurcación de la arteria...