Hipertension Y Diebetes

CASO CLINICO

ANYELA SORALIS OBANDO CAMILO

PSICOLOGO REINALDO QUIÑONEZ

UNIDAD DE CUIDADOS INTENCIVOS (UCI).
JULIO - 2012
CASO CLINICO.

La señora Carolina Montealegre Maestre de 80 años ingresa al servicio de UCI por presentar una hemorragia abdominal digestiva alta, tiene un antecedente de CA, es diabética e hipertensa, no se cuida ni la diabetes ni la hipertensión, consume altaazúcar y cafeína, el médico le nada Enalapril por 50 y verapamilo por 80, las cuales no consume, es pensionada, es sedentaria, consume mucha grasa, presenta herida plantar, perdida de la visión, no vive con la familia y se porta agresiva.

1. Realizar la Historia Clínica de la paciente con los 10 correctos.
2. Hacer un análisis del caso.

HISTORIA CLINICA.

1. ANAMNESIS

1.1Identificación:
Documento De Identidad: 62 145 416 de Candelaria (valle)
Apellidos Y Nombres: Montealegre Maestre Carolina
Edad: 80 años
Fecha Y Lugar De Nacimiento: 3 de junio de 1932 en Cali (valle)
Sexo: femenino
Estado Civil: viuda
Grupo Sanguíneo: O RH: Negativo
Dirección Actual: Cll 24 No 6-25 Candelaria (valle) B// Las Marías
Teléfonos: 311 648 4675
Ocupación: Ama de casa (pensionada)

1.2 Motivo De Consulta: La paciente presenta una hemorragia abdominal en las vías digestivas altas.

1.3 Historia De La Enfermedad Actual: La paciente refiere que días atrás se sentía muy fatigada, con mucho dolor, vomito con sangre, y el abdomen lo sentía inflamado.

1.4 Antecedentes:
A. Mórbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada51 años atrás.
-Hipertensión arterial de 55 años de evolución.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
B. Gineco-obstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 3 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer.
C. Hábitos:
-Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 10 años. Dejó de fumar 60 años atrás.
-Alcohol: ocasionalmente toma unacopa de vino con las comidas.
-Ejercicio: no realiza nada de ejercicio hace 25 años.
-Comida: ingesta de altos contenidos de azúcar, cafeína, grasa
D. Medicamentos:
-Enalapril por 50 mg
-verapamilo por 80 mg
E. Alergias: dice no tener alergias.
F. Antecedentes personales: la paciente vive sola. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. No tiene apoyo de su familia.G. Antecedentes clínico: cáncer, presenta una herida plantar, pérdida de visión.
H. Antecedentes quirúrgicos: cirugía mamaria, histerectomía.
I. Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa.
J. Inmunizaciones: las de la infancia.

2. EXAMEN FÍSICO:

T°: 37° C
P.A: 140 / 90
F.R: 18 respiraciones por minuto
Pulso: 65pulsaciones por minuto

Nota: La paciente refiere que le médico le manda Enalapril y verapamilo pero ella no se toma el medicamento además es muy sedentaria, como demasiada grasa, azúcar y cafeína, vive sola.

Observación: La paciente se trona un poco agresiva y es muy difícil ya que no permite que se le atienda sabiendo que es por su bien.

PADECIMIENTO ACTUAL:
La señora Carolina MontealegreMaestre de 80 años ingresa al servicio de UCI por presentar una hemorragia abdominal digestiva alta, tiene un antecedente de CA, es diabética e hipertensa, no se cuida ni la diabetes ni la hipertensión, consume alta azúcar y cafeína, el médico le nada Enalapril por 50 y verapamilo por 80, las cuales no consume, es pensionada, es sedentaria, consume mucha grasa, presenta herida plantar, perdida dela visión, no vive con la familia y se porta agresiva.

2.1. Revisión De Sistemas:
* Aparato digestivo: dolor abdominal, melenas, hematemesis, hematoquecia, rectorragia.
* Aparato cardiovascular: sin datos patológicos.
* Aparato respiratorio: sin datos patológicos.
* Aparato urinario: dolor lumbar, hipertensión arterial, anemia.
* Aparato genital: sin datos patológicos....