historia clínica ejemplo

CARRERA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL



Fecha: Hora:

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: completo
Edad: La que el paciente declare
Infancia
Adolescencia
Juventud
Edad adulta
Edad madura
Vejez.
PRIMERA INFANCIA........................0 – 3 años
SEGUNDA INFANCIA.......................3 – 7 años
TERCERA INFANCIA........................7 -14,16 años
ADOLESCENCIA...............................18 años

Sexo: MASCULINO O FEMENINO
Dirección: completa
Teléfono en caso de urgencia:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:


Estado civil: Celibato, matrimonio, unión libre, divorcio, separación, viudez.
Religión: católico, protestante, especificar cual
Raza:
Ocupación actual:
ADAPTACIÓN
Relaciones interpersonales
Riesgosocupacionales
Satisfacción emocional
INVESTIGACIÓN DE EL DATO
Trabajó en los últimos años?
Cuáles son sus actividades?
Le da satisfacción económica?
Estimula emocionalmente... ascendido, descendido?.. amigos?
Esfuerzo físico o mental?
Estrés mental:... cefaleas tensional?
Trabaja usted bajo presión?
Cómo se siente al final de el día de trabajo?

Ocupación previa:
Trabajó en losúltimos años?
Cuáles son sus actividades?
CUANTO TIEMPO SE DESEMPEÑO EN CADA UNA DE ELLAS, Y ANOTAR. PRIMORDIALMENTE EN CASOS EN TRAMITE DE PENSION

Interrogatorio: directo o indirecto si es pediátrico y se anota quien informa. En coma, o con EVC

Nombre de quien elaboró la historia:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Aseo: BAÑO DIARIO, O CADA CUANTO TIEMPO?
CAMBIO DE ROPA CADACUANTO?. ASEO DE LAS MANOS, DE LOS DIENTES, CORTE DE PELO. UÑAS ETC.


Vivienda:

Antecedentes Ginecobstétricos:


Alcoholismo:
Tabaquismo:

Escolaridad: A. Adecuada B. Inadecuada

Mascotas:
Toxicomanías:
Horas de sueño:
Urésis:
Evacuaciones:
.
Dieta: Calorías adecuadas o no
1. Origen de las calorías
2. Balanceada ( 5 nutrición )
3. Inadecuada? ... Causas
4. Utensilios5. Definir la persona que prepara los alimentos
6. Detallar la cantidad
7. Refrescos gaseosos? Con alcohol?...
8. Intolerancia o alergias
9. Preferencias regionales o culturales
10. Cuales alimentos se comen y cuales no se comen con frecuencia
11. Refrigerador?... estufa
Peso: IMC
Paciente en sobrepeso;20 kcal. x kg. de peso ideal
Paciente encamado;25 kcal. x kg. de peso idealTrabajo ligero; 30 kcal. x kg. de peso ideal
Trabajo medio; 35 kcal. x kg. de peso ideal
Trabajo pesado ; 40 kcal. x kg. de peso ideal
PESO IDEAL
Mujeres... 152 mts...........45kg
Hombres..152 mts...........50kg
Por cada 2.50cm. Por encima de 152mts. se agregarán
2.2kgs. de peso ideal
Delgado......se restan 4.5kgs
Grueso.......se sumarán 4.5kgs
Cuantas kcal. necesita un hombre de 1.70mts detrabajo duro?
2.50 cm.....2.2kg
18cm..........x
15.84kgs.
50ks + 15.84 + 4.5 70.34kg
70.34 de peso ideal por 40 kcal
2, 804kcal
Ejercicio:
Situación socioeconómica:


Inmunizaciones:Importancia. HISTORIA PEDIÁTRICA,incluye: difteria, tosferina, tétanos, polio, sarampión, etc. Revacunaciones
Grupo y Rh:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Viven lospadres?____________________________________
En caso de estar vivos, tienen algún padecimiento similar al del paciente?___________________________________________
Interrogar lo mismo acerca de los hermanos o hijos__________
En caso de que los padres, hermanos o hijos hayan fallecido, Precisar de qué murieron, a qué edad y la fecha_____________
Investigar las siguientes enfermedades en forma específica en los familiares:ACV, HA, cardiopatía, TB, alcoholismo, enf. mentales, DM, gota CA, obesidad, alergias, sangrados inexplicables, enf. genéticas. (En caso de que el antecedente sea positivo, precisar fecha de iniciación, evolución, duración y así como la edad que el familiar tenía cuando le apareció el padecimiento). (circular el antecedente positivo y describir los detalles abajo).
Debe precisarse fecha de...