HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR Rotación: Fundamentos Comunitarios Docente: Enf. Faury Alejandro Díaz Polindara

HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR
INFORMACIÓN GENERAL DE LA FAMILIA
Primer Apellido: Direccióndonde vive: Departamento de Origen: Departamento Actual: Segundo Apellido: Barrio: Municipio de Origen: Municipio Actual: Teléfono: R: R: U: U:

INTEGRANTES DE LA FAMILIA Cabezas de familia
Primerapellido Segundo Apellido Nombre Sexo Edad
Fecha de nacimiento

Etnia

Tipo d e documento

Numero

Oficio que sabe

Ocupación

Escolaridad

INTEGRANTES DE LA FAMILIA NUCLEAREXCLUSIVAMENTE
Parentesco

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

Sexo

Edad

Fecha de nacimiento

Tipo de documento

Numero

Oficio que sabe

Ocupación

Escolaridad

ESCUELA DE SALUDDEL CAUCA PROGRAMA: AUXILIAR DE ENFERMERÍA

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HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR Rotación: Fundamentos Comunitarios Docente: Enf. Faury Alejandro Díaz Polindara

TIPO DE VIVIENDA
TIPO CASAAPARTAMENTO INQUILINATO TUGURIO PAREDES PAÑETADAS LADRILLO MADRERA MATERIAL DE DESECHO ZINC ETERNIT TEJA MATERIAL DE DESECHO TENENCIA PROPIA ALQUILADA INVASIÓN OTRO TECHOS PISOS CEMENTO MADERA TIERRABALDOSA ANIMALES N° PERROS N° GATOS OTROS SERVICIOS PÚBLICOS ACUEDUCTO ALCANTARILLADO ENERGÍA ELÉCTRICA TELÉFONO TRANSPORTE
RECOLECCIÓN DE BASURAS

DISTRIBUCIÓN COCINA INDEPENDIENTE COCINA DE LEÑACOCINA ELÉCTRICA COCINA GASOLINA COCINA A GAS N° HABITACIONES BAÑO SANITARIO N° MÁXIMO PERSONAS POR HABITACIÓN

HABITANTES N° FAMILIAS N° DE PERSONAS N° ANIMALES

CICLO VITAL FAMILIAR
FORMACIÓN DELA PAREJA FAMILIA EN EXPANSIÓN FAMILIA CON HIJOS PREESCOLARES FAMILIA CON HIJOS ESCOLARES FAMILIA CON HIJOS ADOLESCENTES FAMILIA “ PLATAFORMA DE LANZAMIENTO” FAMILIA EN EDAD MEDIANA (ADULTA) FAMILIAANCIANA VIUDEZ

APGAR FAMILIAR
FECHA

NOMBRE

ESCUELA DE SALUD DEL CAUCA PROGRAMA: AUXILIAR DE ENFERMERÍA

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