Historia Clínica [Propedéutica]

Fecha: Lunes 12 de noviembre de 2012.

Interrogatorio
1. Ficha de identificación

Nombre: ADRR Edad: 19â Sexo: Femenino Raza: Hispana
Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Casada Ocupación: Estudiante Universitaria/ama de casa Religión: Católica Escolaridad: Preparatoria Lugar de origen: Piedras Negras, Ver. Lugar de residencia: Guadalajara, Jal. Fecha de ingreso:12/11/2012 Cama: 07 Interrogatorio: Directo

2. Motivo de consulta

Sangrado inexplicable al orinar.

3. Principio y evolución del padecimiento actual

La paciente refiere que desde hace dos meses, en su primer viaje a Guadalajara, sufrió “mal de orín” el cual considera que tuvo como razón el viaje prolongado en camión; motivo por el cual incrementó su consumo de agua. Esto solo leprovocó persistencia del dolor, debido a que al momento de la diuresis presentaba disuria, la cual sólo se concentraba en la región del meato urinario y persistía aún minutos después de la diuresis. A este se le agregaba tenesmo: “me quedaban muchas ganas aún después de ir al baño”. Razones por la cuales acudió al médico, el cual sólo le restringió comidas y bebidas ácidas, esto complementado con elaumento de consumo de agua diaria.
Desapareció la disuria y la paciente creyó que el problema se había solucionado. Posteriormente, (3 semanas después) presentó un retraso en su ciclo menstrual de 5 días y procedió a realizarse una prueba de embarazo rápida, la cual resultó positiva.
Consecuentemente asistió con un ginecólogo el cual le realizó pruebas de sangre confirmatorias de su estado deembarazo. Inició con la terapia de ácido fólico y se realizó un Ecosonograma, en el cual no se observó nada, aunque el médico le dijo que el útero se visualizaba engrosado, lo cual era un signo de su embarazo. Menciona un incremento de antojos y ansiedad al comer, con un incremento en el estado de somnolencia.
Refiere que hace una semana presentó disuria de nuevo, habló con el doctor y de nuevopidió que siguiera los criterios que había concretado en la cita pasada, pero no cesó la disuria; presentando las mismas características que al principio.
Viajó de nuevo a Guadalajara en autobús el cual arribó el sábado en la madrugada y llegó con familiares. El dolor se propagó hacia arriba, localizándolo en la pelvis, el cual era de intensidad media y se concentraba en esa zona, el cual seintensificaba durante la diuresis.
Esto continúo durante los días sábado y domingo. El domingo por la noche, al ir al baño, al terminar la diuresis se levantó y observó grandes cantidades de sangre en el retrete, razón por la cual acudió a la Consulta Externa del servicio de Urgencias del HCJIM.
Tratamiento: Cefalosporina de 1ra Generación/Cefalexina, Progesterona y Ácido Fólico.

4.Antecedentes Heredofamiliares

Abuelo Materno (Finado): IAM
Abuela Materna: 85â: DM2 y Artritis Reumatoide.
Abuelo Paterno (Finado): Causa desconocida.
Abuela Paterna (Finada): Bronco Aspiración, padecía Alzheimer.
Padre: 54â No refiere padecimientos
Madre: 53â: Obesidad y problemas de motilidad intestinal.
Hermanos (2)
♀33â: No refiere padecimientos.
♂28â: No refiere padecimientos.

5.Antecedentes personales no patológicos

Vivienda urbana: Departamento, 2 habitaciones en buenas condiciones. Cuenta agua potable, luz, gas y drenaje. Piso de mosaico. Vive con su esposo.
Alcoholismo: Social, 5 tragos por evento (Cerveza y Whisky). 4 ocasiones hasta perder la consciencia.
Tabaquismo: Social, a razón de 5 cigarrillos a la semana.
Toxicomanías: Negadas.
Actividad física: No refiereZoonosis: Negada
Higiene personal: Baño diario, cepillado dental 3/7
Alimentación:

3 comidas al día generalmente. El desayuno la mayoría de las veces son una ensalada o un cereal antes de partir a la escuela. La comida se basa en un guisado acompañado de verduras y sopa, usualmente come mariscos pues su esposo trabaja en un restaurant de mariscos. La cena es variada, desde un pan con...