HISTORIA CLINICA 1

Universidad del Sinú Elías Bechara Zainum
Ctu

Historia clínica



Presentado por : Mateo Gil
Juan camilo MarriagaOrlando Ortega
Johana Terán





Presentado a: Alberto viola





Cartagena - Bolívar



HISTORIA CLINICA


Nombre: Johana Terán

Edad: 79años

Género: femenino

Documento de identificación: 59721600

Estado civil: casada

Ocupación: secretaria
Tiempo : más de 30 años

Religión: católico

Lugar de procedencia: natural, procedente yresidente en Cartagena

Origen de referencia o remisión: “Centro de Salud el Lorenzo”

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

Anamnesis próxima

La Paciente relata que por el camino hacia la consultapresento mareo y dolor abdominal aproximadamente hace 3 presentar vómito, náuseas pirosis( acidez ) y dificultad para defecar
El paciente refiere no haber tomado aspirina ni antinflamatorios la primeravez que tiene este problema

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1.    Infancia: no refiere
2.    Adulto: no refiere
3.    Quirúrgicos: no refiere
4.    Traumáticos: no refiere
5.    Hábitos tóxicos:no refiere
6.    Alérgicos: no refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos
7.    Farmacológicos: no refiere
8.    Hospitalarios: no refiere
9.    Inmunológicos: esquema devacunación completo con carnet
10.  Nutricionales: normal







Revisión por sistema
Síntomas generales: náuseas, acidez, dificultad para defecar, tránsito intestinal, Mucosidad en las heces
Sistemarespiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidadesinferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de...