Historia clinica apendicitis

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  • Publicado : 31 de octubre de 2011
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Historia Clinica
Anamnesis
Datos de Filiación:
* Nombre: Jefferson Villa Ochoa
* Edad: 17 años
* Sexo: Masculino
* Estado Civil: Soltero
* Ocupación: Estudiante
*Procedencia: Santo Domingo de los Colorados
* Residencia: Cuenca
* Religión: Católica
* Etnia: Mestiza
* Tipo de Sangre: ORH+
Motivo de Consulta:
* Dolor abdominal
* Náusea
*Sensación de Alza Térmica
* Anorexia
Enfermedad Actual:
* Paciente refiere que hace aproximadamente 5 horas y sin causa aparente presenta dolor abdominal en epigastrio tipo cólico de moderadaintensidad que se irradia a fosa iliaca derecha acompañándose de nausea que no lleva a vómito. Hace 1 hora el cuadro clínico se exacerba presentándose concomitantemente la sensación de alza térmica nocuantificada y anorexia motivo por el que acude a esta casa de salud donde luego de valoración y exámenes complementarios se decide su ingreso.
Revisión de Aparatos y Sistemas:
Demás órganos enaparente buen estado
APP:
* No refiere.
Hábitos: Dieta equilibrada, no realiza ejercicios, no consume alcohol ni tabaco.
APF:
* No Refiere
Condición Socio- Económica: Vive en casa propiacuenta con todos los servicios básicos.
Fuente: Directa
EXAMEN FISICO:
* Signos vitales: TA : 120/80 FC: 75 T°: 38.5 FR: 18
* Apariencia General: buena
* Piel calientenormoelástica, con regular cantidad de tejido subcutaneo
* Cabeza: normocelfálica cabello de implatanción y distribución normal no desprendible a la tracción
* Ojos: pulilas isocoricas normoreactivas* Oido: CAE permeable
* Nariz: fosas nasales permeables
* Boca: mucosas orales secas
* Cuello: sin adenopatias
* Torax:
* Inspección: normal
* Palpación:expansibilidad y elasticidad conservada
* Percusión: claro pulmonar
* Auscultación: murmullo vesicular conservado
* Corazón: R1 y R2 sincrónicos con el pulso
* Abdomen:
*...
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