historia clinica basica

Introducción

Expediente clínico: Conjunto de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de los establecido de la atención medica. Consta de escritos, gráficos,


El expediente clínico consta de los siguientes documentos.
Historia clínica:
Notas de evolución: Todos los cambios que sufre el px desde el comienzo de la atención medica.
Notas de interconsulta:Notas y hallazgos del px que sean de utilidad para el especialista a que se pretende referir al px.
Notas de referencias/traslado: Motivos de traslado y datos del paciente. (hallazgos, estudios, etc)
Notas de urgencias: Estado en que se recibe al px, tratamientos, signos vitales, etc.
Notas de ingreso a servicio/piso: Estado en como se recibe al px, con signos vitales y hallazgos.
Nota operatoria:Los procedimientos que se realizan durante la cirugía, así como la evolución del paciente durante la cirugía.
Nota de anestesia: Procedimientos que se realizan al px y respuesta a estos.
Nota de egreso: Causa y condición de salida del px.
Hoja de enfermería: Balance de líquidos, signos vitales, etc.
Nota de indicaciones médicas: Indicaciones que deja el Dr.
Dieta, Soluciones, Medicamentos,Cuidados generales, Signos vitales.
Auxiliares diagnostico y tratamiento: Estudios de laboratorio, técnicas aplicadas, etc.
Consentimiento informado: Documento medico legal que informa al px sobre los procedimientos que se realizan así como los riesgos de estos, debe firmarlo el px o acompañante en caso del que primero no tenga posibilidad.

Historia clínica.

La historia clínica esfundamental en todas las especialidades y debe ser realizada con método, es decir, reconociendo los datos del proceso fisiopatologico y estableciendo una hipótesis, con ayuda del interrogatorio y la exploración física, así un buen diagnostico es sinónimo de una historia clínica adecuada y una exitosa relación medico - paciente.
Cuando se realiza por primera vez a un px, se debe realizar una historiaclínica completa y cuando es subsecuente se realiza una evaluación dirigida.

Componentes:
Ficha Identificación: Fecha, hora, genero, estado cvil, profesión, de quien se obtiene la historia y si es confiable, residencia, raza, tipo de sangre,
Motivo de consulta: Esencial tomar en cuenta como lo expresa el px y se escribe entre comillas ' '
Antecedentes heredo familiares: Por orden: Padres,hermanos, hijos. Motivo de muerte, edad y enfermedades que padecían,
Antecedentes personales no patológicos:
-Vivienda: Servicios básicos, quienes viven con el px, etc.
-Toxicomanías: Alcohol, tabaco, drogas, etc. que cantidades y con que frecuencia.
-Zoonocis: Convivencia con animales.
-Alimentación: Grupos alimenticios, cantidades, frecuencia, que tipo de alimentos, higiene del agua y delos alimentos.
-Tatuajes, aretes, etc.
- Actividad física: Frecuencia, tiempo, lugar, etc.
Inmunizaciones:
Ocupaciones:
Hábitos higiénicos:
- COMBE: Positivo: Tiene contacto con personas con tuberculosis - - - / Negativo: No tiene contacto con personas con tuberculosos

Antecedentes personales patológicos:
-Quirúrgicos: Tipo de cirugía, motivo, consecuencias, complicaciones, fecha,etc.
-Traumas: Motivos, consecuencias, fecha, etc.
-Hospitalizaciones: Motivo, fecha, etc.
-Transfusiones: Motivo, fecha, lugar, etc.
-Alergias: Cuales, fechas reciente, reacciones, etc.
-Intoxicaciones: Tipo, fecha, motivo, consecuencias, etc.
-Infecciones: Tipo, fecha, motivo, consecuencias, etc.
-Medicamentos actuales: Tipo, fecha, frecuencia, cantidad, motivo.
-Patologías que setengan conocimiento y lo haga tomar medicamentos (especialmente crónico degenerativas):
-Patologías de la infancia:
Antecedentes Ginecoobstetricos:
Padecimiento actual: Inicio, evolución y estado actual
Exploración física: Interrogatorio por aparatos y sistemas




Padecimiento actual

Es un relato completo, claro y cronológico de los problemas que manifiesta el px.
Debe tener inicio,...