Historia clinica completa

Alumnos: Shirley Rangel
Roberto Ramia
Curso: Medicina 3ero
Fecha: 14/10/2010

Historia Clínica

Nombre: Fecha de nacimiento: 12/06/1943
Lugar de nacimiento: Coro Edo. Falcón - Venezuela
Edad: 67 años Sexo: Masculino
Educación: Técnico industrial
Dirección: Urbanizacion los guayos sector 5 casa 105
Avisar en caso deemergencia a: Maritza Navarro, Hija, Telf.: 04144247755

Motivo de consulta: Perdida de la conciencia

Enfermedad actual: se trata de paciente masculino natural de coro y procedente de la localidad con patología de base hipertensión de hace 12 años con tratamiento cardiosol 30mg y covergel de 10 mg quien refiere inicio de enfermedad actual domingo 10 de octubre de 2010 con perdida de laconciencia a las 10 pm motivo por el cual es ingresado a este centro.

Antecedentes personales: no refiere alergias, refiere haber presentado lechina y sarampión en la niñez, sistema de vacunación completo, familiar refiere que el paciente presento enfermedad cerebro vascular tipo isquémico hace 12 años y luego enfermedad cerebro vascular tipo hemorrágico hace 3 años, refiere haber presentado 2impactos de bala en el año 2008 en hipocondrio derecho, fue operado para reparar estructuras lesionadas hígado y base de pulmón derecho.

Antecedentes familiares: madre fallece de cáncer de 54 años, padre fallece desconoce causa, 7 hermanos: 4 hembras y 3 varones, de los cuales 1 fallece a causa de insuficiencia renal.

Alimentación: 3 comidas diarias, predominio de carbohidratos, consumo decarnes moderado, niega drogas, hábitos tabáquicos: inicio a la edad de 40 años 2 cajas diarias lo deja en el año 2008, hábitos alcohólicos: desde los 15 años 12 cervezas diarias disminuye su consumo en el 2009, sueño de 7 pm a 7 am aproximadamente, ocupación plomero hasta el año 2005.

Examen funcional:

General: no refiere
Piel: no refiere
Cabeza: refiere cefalea en región temporal el cualinicio antes del desmayarse de carácter punzante en escala de intensidad del 1-10: 6
Ojos: refiere uso de anteojos desde 1990, refiere fotofobia
Oídos: no refiere
Nariz: no refiere
Boca: no refiere
Garganta: no refiere
Respiratorio: no refiere
Osteomuscular: no refiere
Cardiovascular: no refiere
Gastrointestinal: no refiere
Genitourinario: no refiere
Ginecológicos: no refiereNervioso y mental: dificultad para mover brazo izquierdo

Examen físico general:
Temperatura. 37.5 Cº pulso: 75 p.p.m respiración: 16 rpm T.A: 120/80

Peso: 58 kgs talla: 1,55 mts I.M.C: 24,1 (normal)

Fascie: pálida

Actitud: decúbito dorsal activo,

Piel: blanca normohidratada, con presencia de nevus rojos, maculas hipercromicas e hipocromicas generalizadas en su cuerpo,lesiones descamativas multiples de patrón numular en cuero cabelludo, espalda, región esternal y en dorso del pie.

Cabeza
Cráneo: braquicefalia I.C 100, sin puntos doloroso ni reblandecimientos.
Cuero cabelludo: sin cicatrices, con escamas. Cabello: canicie, fino y bien implantado.

Ojos: cejas y pestañas completas, parpados sin anormalidades, conjuntivas palpebrales sin anormalidades,esclerótica con vascularización normal. Pupilas: isocóricas, reactivas a la luz y a la acomodación.

Oídos: orejas bien implantadas, conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica: sin perforaciones, de color gris perlado, detalles anatómicos presentes, reflejo de la luz presente,

Fosas nasales: permeables sin desviaciones septales. Transiluminacion de los senos paranasales sinobstrucciones.
Boca: simétrica; labios simétricos, color rosado sin cianosis; lengua húmeda color rosado con buena movilidad, uso de prótesis en maxilar y edentula parcial en mandibula.
Faringe: amígdalas de color rosado, no hipertróficas sin exudados purulentos.
Cuello: simétrico, móvil, glándula tiroides no palpable, no adenopatías, no soplos.
Ganglios linfáticos: sin megalias, sin presencia...