Historia Clinica de Enfermeria


HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA.
Fecha: 22- marzo-2013.
Sector o Micro Región: Del.Gustavo A. Madero.
DATOS PERSONALES.
Nombre:
Sexo: Masculino.
Edad:
EstadoCivil: Casado.
Lugar de origen: México, D.F.
Domicilio:

PATRON no. 1. PERCEPCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
¿Considera que tiene algún problema de salud? Sí.
¿Cuál? Gastritis, colitis nerviosa, cataratas en el ojo derecho.
¿A quién ha solicitado ayuda o tratamiento? Seguro social.
¿Tuvo algún problema para seguir las indicaciones? No.¿Cuál?----------------------------------------------
¿Cómo ha tratado el problema en casa? A base de ejercicio y una buena alimentación.
¿Este problema lo ha presentado anteriormente? Sí.
¿Con que frecuencia? Esporádicamente.
¿Cuáles son los motivos por los cuales acude al médico? Para una valoración y por si presenta alguna enfermedad.
¿Qué hace para prevenir enfermedades? Cuidarse y seguir las indicaciones del médico.Con que frecuencia realiza los siguientes hábitos higiénicos:
Baño: Diario.
Cambio de ropa: Diario.
Aseo de manos: Diario.
Aseo bucal: Diario 3 veces al día.



ALIMENTOS:
¿Lava y desinfecta las frutas y verduras? Si
¿Con que lo realiza? Sal y gotero.
¿Cómoconserva los alimentos? En refrigeración, dentro de topers.
¿Qué tipo de agua ingiere? De garrafón.

VIVIENDA:
No. de cuartos (sin cocina y sin baño): 3 cuartos
Tipo de baño: Familiar.
Tipo de iluminación: Natural.
No. de ventanas por cuarto: Una, y permanece abierta durante el día.
Animales domésticos: No.
Fauna nociva: Si. ¿Cuál? Cucarachas y hormigas.

SERVICIOSINTRADOMICILIARIOS:
¿Cuenta con servicio de agua? Si
¿Cuenta con luz? Si
¿Cuenta con drenaje? Si

TOXICOMANIAS:
¿Fuma? No.
¿Consume alcohol? Si Frecuencia a la semana: Ocasionalmente.
¿Consume drogas? No.

RIESGOS PARA LA SALUD:
¿Ha sufrido algún accidente? Sí. ¿De qué tipo? De tránsito (atropellamiento)
¿Recibió tratamiento?Sí.
¿Cuándo se realizó el último examen médico? Hace poco más de una semana.
¿Se realiza exploración de mamas? No.





PATRON no. 2 NUTRICION Y METABOLISMO.
¿Cuántas veces a la semana consume los siguientes alimentos?
Carne: Ocasionalmente. Leche: Diario. Huevo: Ocasionalmente.
Frutas: 3 veces a la semana. Verduras: De 4 a 5 veces a lasemana.
Cereales: Ocasionalmente. Leguminosas: Ocasionalmente. Alimentos chatarra: Nunca.
¿Tiene restricción para la ingesta de algún alimento? Sí. ¿Cuál? Los picantes.
¿Presenta alergia a algún alimento? No.
¿Cuántas comidas realiza al día? 3 comidas.
¿Toma sus alimentos en horarios específicos? Sí.
¿Qué cantidad de líquidos toma al día y de quétipo? Más de 2 litros y medio de agua al día y entre ellos están el refresco, caldos y agua.
Respecto a los alimentos que consume ¿Presenta algún malestar? Ocasionalmente.
¿Cuál? Acidez.
¿Se ha modificado su apetito? No.
¿Ha tenido ganancia y pérdida de peso en los últimos 6 meses? Sí. ¿Pérdida o ganancia? Perdida.
¿Utiliza algún suplemento alimenticio? No.
¿Consumealgún producto para bajar de peso? No.

PATRON no. 3 ELIMINACION.
Numero de micciones al día: De 2 a 3 veces.
¿Presenta algún problema al orinar? No.
¿Cuáles son sus características? De coloración amarilla clara y a veces fuerte, con olor.
INTESTINAL.
Numero de evacuaciones al día: De 2 a 3 veces.
¿Ha observado sus evacuaciones? Sí.
¿Cómo son? Normales color café,...