Historia Clinica De Gineco

2. FILIACION:
Nombre: H.A.V.
Edad: 34 años
Raza: Mestiza
Grado de Instrucción: Secundaria completa
Ocupación: ama de casa
Estado Civil: Casada
DNI: 37599693
Religión: Católica
Lugar de Procedencia: Lima-Lima
Lugar de Nacimiento: Lima
Modo de Ingreso: Emergencia
Familiar responsable: R.A.R (hermana)
Fecha de Ingreso: 14/10/11
N Cama: 420
Hora de ingreso: 18:00 h
Fechas dehistoria clínica: 17/10/11

3. ANTECEDENTES:
Antecedentes Personales:
* Patológicos: Niega cualquier enfermedad concomitante. Niega alergias medicamentosas.
* Quirúrgicos: Niega
* Transfusiones: en la actual hospitalización (Grupo sanguíneo: AB Rh +)
* Vacunas: niega
* Ginecológicos: G5 P2022
* Menarquia: 13 años
* F.U.R: 12/06/11
* RC: 3/30
* IRS:17 años
* G1: Mujer 3050 g 199, Parto vaginal en HNDM
* G2: Varón 3000 g 1998, Parto vaginal en Hospital maternoperinatal.
* G3: Aborto 2009 No recuerda.
* G4: Aborto 2009 AMEU en Hospital maternoperinatal.
* G5: Actual ( 13 Semanas x FUR)
* N PS: 3
* MAC: ninguno

Antecedentes familiares:

Padre: aparentemente sano de 98 años.
Madre: Dx de HTA contto.
Hermanos: aparentemente sanos
Hijos: Aparentemente sanos

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 1 día
Forma de Inicio: Agudo
Curso: Progresivo
Síntomas y Signos Principales:
* Sangrado transvaginal
* Dolor hipogástrico

Relato Cronológico:
Paciente refiere que hace 1 día, en horas de la noche manifiesta tener sangrado transvaginal abundante de forma repentina,acompañado de dolor en el hipogastrio de leve intensidad.

* Funciones biológicas:
* Apetito: disminuido
* Sed: aumentado
* Orina: normal
* Heces: normales
* Sueño: normal
* Variación de peso: el normal de acuerdo a edad gestacional.

5. EXAMEN FÍSICO:

Temperatura: 39 C FC: 120 x ‘R: 16 x ’ PA: 90/60
Peso: 60 kg Talla: 1.48 m

Examen General: AREG, AREH, AREN
Glasgow: 15/15
Piel y anexos: Normal, No edemas
Sistema Linfático: No adenopatías.

Cabeza y cuello: Normo céfalo, simétrico, no se palpa tiroides

Sistema ostemioarticular: rangos articulares normales.

Cardiovascular: RCR y de buena intensidad. No soplos.

Pulmones: MV pasa bien enambos campos pulmonares.


EXAMEN DE MAMAS:
* Inspección: normotrófica. No retracciones ni inflamaciones.
* Palpación: no dolorosa ni se palpan tumoraciones
* Pezón: no secreción, retracción ni lesiones
Ganglios axilares: no se palpan

Aparato Genitourinario: PPL (-), PRU negativos.

EXAMEN GINECOLÓGICO

Abdomen:
* Inspección: plano, no cicatrices, noqueloide. Móvil a la respiración
* Palpación: no se palpan masas, blando, depresible, hernia umbilical de 2 cm reductible, no doloroso.

Genitales Externos:
* Vulva: conservado
* Vello púbico: escaso, distribución ginecoide.
* Labio mayor: normotroficos, no laceraciones ni secreción.
* Introito vaginal: no soluciones de continuidad
* Región perineal: no se evidenciandesgarros
* Glándulas:
* Bartholino: no tumoraciones
* Skene: no tumoraciones. No quistes

ESPECULOSCOPIA:

Sangrado rojo rutilante (activo), transcervical aprox 50cc. No lesiones, ni soluciones de continuidad.

Vagina: Tibia, amplia y profunda.
* Lesiones: no se evidencian
* Flujo vaginal: no se evidencia

TACTO VAGINAL

Cérvix: Fibromuscular. Nolaceraciones.

Anexos: Libres, no tumoraciones, no doloroso.

Útero: Movilidad conservada. AU: 19 cm
OCE cerrado, longitud cérvix: aprox 3 cm, fibromuscular
Pelvis Ginecoide.


Examen Obstétrico:

AU: 19 cm Sensibilidad: conservada Dolor: no Contracciones: ( - )
Compatibilidad de AU Y edad gestacional: SI
SPP: No aplica Movimientos fetales: No se percibe
Pelvis: Ginecoide...