historia clinica de paciente con sindrome nefrotico

Historia clínica de Javier jerez. Paciente con sindrome nefrotico
ANAMNESIS
Fecha de realización: 06/03/2012
1) DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombre: Rodríguez Mirta
DNI: 22.923.283
EDAD: 40 años
SEXO: femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 02/02/1972
NACIONALIDAD: Argentina
RESIDENCIA ACTUAL: Colombia y Rio Paraná. Barrió Bañado del Norte- Corrientes Capital
RESIDENCIAS ANTERIORES:Obera (Misiones), Ituzaingó (Corrientes), Puerto Iguazú (Misiones).
ESTADO CIVIL: Soltera
OCUPACION: Ama de casa.
TELEFONO: 0379- 154657792
OBRA SOCIAL: no tiene
FECHA DE INGRESO: 22/ 02/ 2012 HABITACION/CAMA: 42 - A
2) MOTIVO DE CONSULTA: Disnea.
3) ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de sexo femenino, de 40 años de edad en aparente estado desalud relata que el día 13 de febrero del 2012 presenta edema maleolar bilateral, simétricos, inicialmente posturales, doloroso, con piel pálida y temperatura cutánea normal.
Del día 14 al día 17/02/2012 el edema progresa generalizándose, siendo el edema facial de predominio matutino y el edema de miembros inferiores de predominio nocturno, con aumento de 14kg del peso corporal (peso habitual 100kg)y polaquiuria.
El día 18/02/2012 se agrega disnea de esfuerzo que se manifiesta ante actividades moderadas (clase funcional II), que con los días evoluciona a episodios de disnea paroxística nocturna y ortopnea. El día 21/02/2012 se intensifican los edemas y la disnea agregándose oliguria por lo cual decide consultar al Hospital Escuela. Presenta concomitantemente fatiga, astenia, adinamia ytensión arterial sistólica de 200 mmHg según refiere la paciente. Ese mismo día Ingresa a Unidad Coronaria con diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada, donde posteriormente progresa a edema agudo de pulmón, con buena respuesta al tratamiento instaurado, evolucionando con disminución de la disnea a clase funcional I y disminución del edema hasta el dia 31/02/2012, pasando al dia siguienteal servicio de Clínica Médica con la siguiente medicación: losartan potásico 100mg/dia, Carvedilol 25 mg/dia, Furosemida 40 mg/dia. Ranitidina 150mg/día y Heparina 10000 UI/dia SC. Ingresa con leve edema de miembros inferiores, desaparición de la disnea paroxística, con recuperación de la fuerza, disminución de peso (5kg) y recuperacion de la diuresis. Encontrándose la paciente en el serviciopara estudio y tratamiento.
Niega; faringitis, amigdalitis, tos, expectoración, precordalgia, fiebre, hematuria, artralgias, fármacos, uso de drogas ilícitas y antecedentes familiares de cuadros similiares.

4) ANTECEDENTES PERSONALES:
A. FISIOLOGICOS:

Frecuencia miccional: 2/1
Diuresis: color orina ámbar.
Dipsia:1000ml/días
Catarsis: 2 veces/ día.
Somnia: conservada
Orexia:conservada.
Dieta: mixta- hipercalórica. Consumo de Sal aumentada.
B.
C. GINECOOBSTETRICOS:

Menarca: 11 años
Ciclos menstruales: 28 días de duración.
Menstruación: menometrorragia en los últimos 8 meses.
FUM: 13/02/2012
Embarazos: 6- sin eclampsia y preclampsia.
Partos: 5- vía vaginal
Cesáreas: ninguna.
Abortos: 1 espontaneo de dos meses de embarazo a los 32 años.
D.
E.PATOLOGICOS:
INFANCIA: parotiditis y varicela con evolución favorable y sin secuelas.
MEDICAS ADULTOS: niega HTA, DBT, síndrome febril y transfusiones sanguíneas.
QUIRURGICAS: niega. TRAUMATICAS: niega .QUEMADURAS niega.
F. ALERGICOS E INMUNOLOGICOS: Alergias niega. Plan de vacunación completa.
G. HABITOS TOXICOS: Tabaquismo: ex fumadora. 21 pack/years.
Alcoholismo: ocasional. Niega el consumode mate, café, té y drogas ilegales.
5) ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Padre: fallecido- 55 años. Portador de Cáncer de pulmón. Muerte por paro cardiorespiratorio.
Madre: viva- 58 años. Aparentemente sanos.
Hermanos: 10 (7 varones y 3 mujeres)- todos vivos- una de ellas con diagnostico de cáncer de mama. El resto de los hermanos aparentemente sanos. Hijos: 5. Aparentemente sanos.
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