Historia Clinica Dermatologica

HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Robles Nieto Julio Cesar
EDAD: 23 años
SEXO: Masculino
LUGAR DE RESIDENCIA: Acapulco, Guerrero
LUGAR DE ORIGEN: Chilpancingo, Guerrero

ESTADO CIVIL: Soltero
DOMINIO: Diestro
ESCOLARIDAD: Estudio superiores
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo
RELIGION: Católica
OCUPACION: Estudiante de Medicina
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ABUELOSMATERNOS: Ambos vivos; abuela materna con Hipertensión arterial en tratamiento con captopril, abuelo materno: aparentemente sano desconoce si presente alguna patología.
ABUELOS PATERNOS: Abuela paterna viva, Abuelo paterno finado; abuela paterna con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con glibenclamida y metformina; abuelo paterno finado por accidente automovilístico.
MADRE: Viva, aparentementesana PADRE: Vivo en control por DM tipo 2 con gliblenclamida y metformina
HERMANOS: 2 hermanos vivos; 1 hermana y 1 hermano: aparentemente sano
HIJOS: Ninguno

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita en un cuarto alquilado con techo de concreto, paredes de tabique, piso de loza, un baño que tiene una regadera una taza de baño y un lavamanos, cuenta con todos los serviciosbásicos; agua, luz y drenaje
HABITOS HIGIENICOS: Se baña 1 vez al día por las mañanas con cambio de ropa interior como exterior; cepillado de dientes 3 veces al día después de cada alimento
HABITOS DIETETICOS: Regulares en calidad y cantidad, con ingesta de: carnes 1 vez al día, cereales; 1 vez al día, agua: 2 litros por día, refrescos 3 litros por semana, frutas y verduras; 1 vez a la semana.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Varicela a los 7 años
QUIRURGICAS: Preguntados y negados
TRANSFUCIONALES: Preguntados y negados
TRAUMATICOS: Preguntados y negados
ALERGICOS: Preguntados y negados
FIMICOS: Preguntados y negado

TOXICOMANIAS
TABAQUISMO: Preguntados y negados
ALCOHOLISMO: Preguntados y negados
DROGAS: Preguntados y negadosENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVAS: Aparentemente sano sin una enfermedad crónico, degenerativa, hereditaria

PADECIMIENTO ACTUAL:
Se trata de paciente masculino, de 23 años de edad que acude comienza su padecimiento a las 20 años de edad con varias manchas hipocromicas, sin prurito, afectando solo el dorso del pie izquierdo, sin antecedente familiares que presente esta patología, acudiendo alservicio de dermatología de una clínica privada donde fue tratado con terapia psicológica y pomadas que desconoce el nombre del tratamiento, donde al no obtener ningún resultado favorable dejo de utilizarlo; actualmente presenta las manchas efélides sin prurito en una forma generalizada, con simetría en ambas muñecas y en el dorso de las manos con predominio en los dedos, contorno de la boca, en eldorso del pie izquierdo

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SISTEMA NERVIOSO: Sin datos patológicos.
SISTEMA ENDOCRINO: Sin datos patológicos.
SISTEMA CARDIOVASCULAR : Sin datos patológicos.
APARATO RESPIRATORIO: Sin datos patológicos.
APARATO GENITOURINARIO: Sin datos patológicos
PIEL Y TEGUMENTOS: Manchas hiprocromicas, en la región palmo-plantar, muñecas, y el contorno del labiosuperior

EXPLORACION FISICA
T/A: 120/80 mmHg FR: 19 x´ FC: 90 x´ TEMPERATURA: 37.2 ºC PULSO: 90 x´
CABEZA: cráneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis, buena implantación de cabello, cabello liso castaño; cejas pobladas; pabellones auriculares simétricos; nariz platirrina; boca mediana.
CUELLO: Corto, cilíndrico, tráquea central, no se palpan adenopatíascervicales.
APARATO CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos rítmicos, con buen tono e intensidad, no se escuchan ruidos agregados.
APARATO RESPIRATORIO: Campos pulmonares bien ventilados, los movimientos de amplexación normales.
APARATO DIGESTIVO: peristalsis normoactiva, abdomen depresible y blando
APARATO LOCOMOTOR: marcha normal, miembro pélvicos y torácicos simétricos. Sin datos patológicos....