HISTORIA CLINICA EJEMPLO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Fecha: 22/08/13
Nombre: Nayeli Folio: 348515
Edad: 23 años
Sexo: femenino
Ocupación: Agente de ventas
Religión: Católica
Lugar de nacimiento: Minatitlán
Lugarde residencia: Minatitlán.
Dirección: Carlos framboyán esq. 5 de mayo. Col. Insurgentes norte.
Antecedentes heredofamiliares:
La paciente refiere que su abuela materna y madre tienen diabetesmellitus II, niega el conocimiento si algún otro familiar padece o padeció de Diabetes, hipertensión, dislipidemia, infartos ni EVC.
Antecedentes patológicos personales:
La paciente refiere quetuvo hepatitis en su infancia a los tres años, en la primaria tuvo varicela, niega otras enfermedades como sarampión, rubeola
o dengue. Niega alergias, transfusiones, antecedentes quirúrgicos otraumatismos.
Antecedentes personales no patológicos: La paciente manifiesta que cuenta con esquema de
vacunación completa, que su vivienda es de paredes y piso de cemento, techo de lámina, 4 cuartos,con agua entubada afuera, drenaje y energía eléctrica, cuenta con patio, como mascotas dos perros y varias gallinas. Su alimentación se basa en pastas, con poco consumo de verduras, carnes y frutas.Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negadas.
Antecedentes ginecoobstetricos: Menarca a los 11 años, FUM: 7-08-13, su ciclo menstrual es
regular 3/30. Niega haber inicio de relaciones sexuales ytambién gestas.
INTERROGATORIO
Padecimiento actual: La paciente refiere haber cenado camarones a la 1 am el viernes, posteriormente en la mañana desayuno cereal y a las 4 hrs empezó a vomitar,seguido de dolor, su vomito era en forma de proyectil, con el contenido del desayuno, alrededor de las 2 pm empezó con diarrea no cuantificada, la cual era amarillenta, posteriormente se acompañó consangre fresca y era acuosa. Por ultimo refiere que su dolor es en la zona epigástrica.
Aparatos y sistemas:
Gástrico. Dolor en zona epigástrica acompañado con el vómito, manifiesta que no sede aun...