Historia clinica formato

Páginas: 3 (571 palabras) Publicado: 23 de noviembre de 2009
Historia Clínica.

Interrogatorio
1. Ficha de Identificación

Fecha de elaboración:

Nombre ______________________________________ Edad____ Sexo _____ Raza ______________ Nacionalidad_________________ Edo. Civil ____________ Ocupación _________________________ Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________ Domicilio _____________________________________________Persona responsable _______________________________ Religión _____________ Piso (servicio) _____________ Cama ______ fecha de ingreso______________

2. Antecedentes
a)
Tuberculosis Diabetes MellitusHipertensión Carcinomas Cardiopatías Hepatopatías Nefropatías Enf.endocrinas Enf. Mentales Epilepsia Asma Enf. Hematológicas Sífilis

Heredo Familiares

Investigar etiología y edades deMorbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos. b) Personales Patológicos Enf. Infecciosas de la infancia _____________________________ Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis,Neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares __________________________________________________ Intervenciones Quirúrgicas ______________________________Hosp______________________________________________ Traumatismos (acc) ___________________________________ Perdida del conocimiento ________________________________ Intolerancia a medicamentos _____________________________Transfusiones ______________ c) Personales No patológicos

Hábitos personales. baño ___________defecación ___________ lav. dientes ___________ habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios)____________________________________________________________

_________ Tabaquismo (cig/día/años) _______________________ Alcoholismo (beb/frec) ______________________

Toxicomanías (esp/día/años)__________________ Alimentación (f/ tipo) _______res_____pollo______fruta_____
cerdo

______Deportes (act. Física/f) _______________ Escolaridad ___________ Inmunizaciones ___________

________________...
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