historia clinica gineco
Páginas: 6 (1292 palabras)
Publicado: 2 de mayo de 2014
LICENCIATURA EN MÉDICO
CIRUJANO
CIENCIAS CLÍNICAS I
Ginecología
“Historia Clínica”
Br. Jorge Gregorio Torres Teh.
Grupo 3°D
Dr. José Durán
13 de marzo de 2014.
Ficha de Identificación.
Nombre: L.A.N. Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 17/febrero/1980 Edad: 34 años.
Fecha de elaboración: 4/marzo/2014
Religión: católica.
Nacionalidad:Mexicana.
Escolaridad: Primaria.
Ocupación: Ama de casa.
Domicilio: C.13 # 216-C por 14 y 16 Col. Yucalpeten
Lugar de nacimiento: Progreso, Yuc.
Lugar de residencia: Mérida, Yuc.
Familiar Responsable: cónyugue TRJ.
Tipo de interrogatorio: Directo.
Elaboró: Jorge Gregorio Torres Teh
Motivo de consulta
Flujo Vaginal Anormal.
Antecedentes heredofamiliares.
Abuelos Paternos:Fallecidos a edad senil, abuelo de cirrosis, se desconoce causa de muerte de la abuela.
Abuelos Maternos: Abuela viva de 82 años de edad, padece de Diabetes Mellitus tipo 2 se desconoce el tiempo de evolución, actualmente se encuentra controlada, aparentemente sana. Abuelo fallecido a los 80 años de edad, la causa de defunción cáncer pulmonar.
Padres: Padre vivo, de 64 años de edad, con diagnósticode Hipertensión Arterial de 12 años de evolución, sin complicaciones, actualmente en tratamiento a base de captopril. También con diagnóstico de Diabetes Mellitus con 8 años de evolución, con tratamiento actual a base de metformina.
Madre viva de 59 años, sana aparentemente. Niega enfermedades crónico-degenerativas.
Hermanos: 2 hermanos, vivos de 32 y 39 años, sin enfermedades crónicas, sanosaparentemente.
Niega antecedentes neurológicos, cardiopatías, nefropatías y alergias.
Antecedentes personales no patológicos
La paciente refiere dedicarse a las labores domésticas de su hogar.
Vivienda: refiere hábitos higiénico-dietéticos adecuados con baño todos los días en 2 momentos del día, defecación en baño intradomiciliario, lavado de dientes 3 veces al día todos los días. Vive en casapropia la cual cuenta con 3 habitaciones, techo de concreto, suelo de recubrimiento, adecuada ventilación de la vivienda. Vive con 3 personas, niega la exposición a sustancias tóxicas. Cuenta con todos los servicios básicos.
Alimentación: tres veces al día, todos los días en casa, Res 3/7, pollo 3/7, cerdo 1/7, Leche 4/7, Huevo 3/7, frutas 6/7, cereales 7/7, verduras 7/7, leguminosas 5/7,Ingesta de 2 litros de agua arpox. al día. Actividad física: negada.
Sueño: duerme 8 horas al día.
Niega etilismo, tabaquismo y toxicomanías
Escolaridad primaria.
Esquema de vacunación completo. Recibiendo dosis de toxoide tetánico en el primer trimestre de su embarazo anterior
Antecedentes personales patológicos
Refiere haber padecido enfermedades propias de la infancia, sin complicacioneso secuelas. Niega alergias. Niega padecer enfermedades crónicas degenerativas. Refiere dos hospitalizaciones previas, hace 5 y 3 años para atención de parto de su primer y segundo embarazo, respectivamente, ambos sin complicaciones, niega eventos traumáticos, transfusionales, quirúrgicos previos, alergias alimetarias.
Antecedentes ginecoobstetricos.
Menarca a los 11 años con un ciclomenstrual regular de 28x5, eumenorreica, de flujo abudante, sin coágulos.
Inicio de vida sexual activa a los 19 años, refiere dos parejas sexuales en el pasado, actualmente sólo una, señalando sus relaciones sexuales como dolorosas, líbido disminuido a expensas del flujo descrito en el padecimiento actual. Refiere dos gestas, dos partos, cero cesareas y cero abortos ( G2, P2, C0, A0),
El primerembarazo, producto masculino vivo de 38 SDG, peso al nacer 3000 grs, talla al nacer 50 cms. Parto eutócico, adecuado desarrollo psico-motor.
El segundo embarazo, producto femenino vivo de 39 SDG, peso al nacer 2950 grs, talla al nacer 48cms, Parto eutócico, adecuado desarrollo psico-motor.
FUM: 24 de febrero de 2014 (confiable).
Se le realizo ligadura de trompas de Falopio después de su ultimo...
LICENCIATURA EN MÉDICO
CIRUJANO
CIENCIAS CLÍNICAS I
Ginecología
“Historia Clínica”
Br. Jorge Gregorio Torres Teh.
Grupo 3°D
Dr. José Durán
13 de marzo de 2014.
Ficha de Identificación.
Nombre: L.A.N. Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 17/febrero/1980 Edad: 34 años.
Fecha de elaboración: 4/marzo/2014
Religión: católica.
Nacionalidad:Mexicana.
Escolaridad: Primaria.
Ocupación: Ama de casa.
Domicilio: C.13 # 216-C por 14 y 16 Col. Yucalpeten
Lugar de nacimiento: Progreso, Yuc.
Lugar de residencia: Mérida, Yuc.
Familiar Responsable: cónyugue TRJ.
Tipo de interrogatorio: Directo.
Elaboró: Jorge Gregorio Torres Teh
Motivo de consulta
Flujo Vaginal Anormal.
Antecedentes heredofamiliares.
Abuelos Paternos:Fallecidos a edad senil, abuelo de cirrosis, se desconoce causa de muerte de la abuela.
Abuelos Maternos: Abuela viva de 82 años de edad, padece de Diabetes Mellitus tipo 2 se desconoce el tiempo de evolución, actualmente se encuentra controlada, aparentemente sana. Abuelo fallecido a los 80 años de edad, la causa de defunción cáncer pulmonar.
Padres: Padre vivo, de 64 años de edad, con diagnósticode Hipertensión Arterial de 12 años de evolución, sin complicaciones, actualmente en tratamiento a base de captopril. También con diagnóstico de Diabetes Mellitus con 8 años de evolución, con tratamiento actual a base de metformina.
Madre viva de 59 años, sana aparentemente. Niega enfermedades crónico-degenerativas.
Hermanos: 2 hermanos, vivos de 32 y 39 años, sin enfermedades crónicas, sanosaparentemente.
Niega antecedentes neurológicos, cardiopatías, nefropatías y alergias.
Antecedentes personales no patológicos
La paciente refiere dedicarse a las labores domésticas de su hogar.
Vivienda: refiere hábitos higiénico-dietéticos adecuados con baño todos los días en 2 momentos del día, defecación en baño intradomiciliario, lavado de dientes 3 veces al día todos los días. Vive en casapropia la cual cuenta con 3 habitaciones, techo de concreto, suelo de recubrimiento, adecuada ventilación de la vivienda. Vive con 3 personas, niega la exposición a sustancias tóxicas. Cuenta con todos los servicios básicos.
Alimentación: tres veces al día, todos los días en casa, Res 3/7, pollo 3/7, cerdo 1/7, Leche 4/7, Huevo 3/7, frutas 6/7, cereales 7/7, verduras 7/7, leguminosas 5/7,Ingesta de 2 litros de agua arpox. al día. Actividad física: negada.
Sueño: duerme 8 horas al día.
Niega etilismo, tabaquismo y toxicomanías
Escolaridad primaria.
Esquema de vacunación completo. Recibiendo dosis de toxoide tetánico en el primer trimestre de su embarazo anterior
Antecedentes personales patológicos
Refiere haber padecido enfermedades propias de la infancia, sin complicacioneso secuelas. Niega alergias. Niega padecer enfermedades crónicas degenerativas. Refiere dos hospitalizaciones previas, hace 5 y 3 años para atención de parto de su primer y segundo embarazo, respectivamente, ambos sin complicaciones, niega eventos traumáticos, transfusionales, quirúrgicos previos, alergias alimetarias.
Antecedentes ginecoobstetricos.
Menarca a los 11 años con un ciclomenstrual regular de 28x5, eumenorreica, de flujo abudante, sin coágulos.
Inicio de vida sexual activa a los 19 años, refiere dos parejas sexuales en el pasado, actualmente sólo una, señalando sus relaciones sexuales como dolorosas, líbido disminuido a expensas del flujo descrito en el padecimiento actual. Refiere dos gestas, dos partos, cero cesareas y cero abortos ( G2, P2, C0, A0),
El primerembarazo, producto masculino vivo de 38 SDG, peso al nacer 3000 grs, talla al nacer 50 cms. Parto eutócico, adecuado desarrollo psico-motor.
El segundo embarazo, producto femenino vivo de 39 SDG, peso al nacer 2950 grs, talla al nacer 48cms, Parto eutócico, adecuado desarrollo psico-motor.
FUM: 24 de febrero de 2014 (confiable).
Se le realizo ligadura de trompas de Falopio después de su ultimo...
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