Historia clinica hospital carlos canseco tampico tamaulipas

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HISTORIA CLÍNICA, OBSERVACIÓN Y CONCLUSIÓN DE MI VISITA A URGENCIAS EN EL HOSPITAL CIVIL DE TAMPICO
“DR. CARLOS CANSECO”

MATERIA: Urgencias Médicas
Grado: 5 semestre

Historia Clínica

I.-FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Edad: 47 años.
Sexo: Femenino.
Estado Civil: Casada.
Ocupación: Ama de Casa.
Lugar de Nacimiento: Naranjos, Veracruz.
Dirección Actual: Naranjos, Veracruz.
Religión:Católica.
II.-ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
La paciente refiere que su abuelo paterno es finado, desconoce edad de la muerte pero asegura que la causa fue una embolia cerebral .La paciente refiere que su abuela paterna falleció a la edad de 90 años, desconoce la causa.
Con respecto a sus abuelos maternos afirma que son finados desconoce la edad y causa de muerte.
Refiere la paciente que supadre falleció a los 81 años a causa de una embolia cerebral. Afirma la paciente que su madre falleció a la edad de 75 años debido a un tumor cerebral.
Refiere la paciente tener 4 hermanos, uno de ellos padece de Hipertensión Arterial de evolución desconocida, niega patologías del resto de los hermanos.
Refiere la paciente tener 3 hijos, niega patologías.
III.- ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLOGICOS
La paciente refiere vivir en una casa de material, piso y techo de concreto que cuenta con 3 habitaciones y un baño tipo inglés. Cohabita con 4 personas. La casa cuenta con ventilación adecuada así como todos los servicios de urbanización, zoonosis negativa.
La paciente refiere bañarse una vez al día, con cambio de ropa respectivo. El lavado de manos es adecuado. La higiene bucal esadecuada realizándose ésta 3 veces al día.
La alimentación de la paciente es buena en cantidad y calidad. El consumo de agua es adecuado.
La paciente niega alcoholismo, tabaquismo y drogadicción.
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
La paciente refiere haber padecido en su infancia sarampión, parotiditis y varicela. Afirma contar con su esquema de vacunación completo.
Refiere la pacientehaber padecido diarrea sin complicaciones, niega haber padecido neumonías, parasitosis, tuberculosis, afirma ser COMBE negativo. Niega padecer hipertensión arterial, diabetes mellitus, y artritis reumatoide, así como otras enfermedades crónico-degenerativas.
La paciente refiere haber sido sometido a una cesárea por complicaciones en su 4 embarazo con anestesia general sin complicaciones. Afirma quele practicaron la salpingoclasia con anestesia local sin complicaciones. Refiere haber sido operada de una hernia hiatal en donde se uso anestesia local, sin complicaciones.
La paciente niega antecedentes traumáticos. Niega transfusiones sanguíneas así como trasplantes de órganos y tejidos.
La paciente niega antecedentes de neoplasias, epilepsia, trastornos hemorragíparos y alérgicos.
V.-PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente ingresa al servicio de urgencias del Hospital Carlos Canseco el día 19 de octubre del presente año a las 11:00 am tras haber sufrido un desmayo el día sábado 16 de octubre motivo por el cual fue llevada a urgencias de la clínica local, donde la refirieron a este hospital para realizar estudios. La paciente presenta cefalea intensa desde el día del desmayo la cual esacompañada de nauseas, vomito, astenia y adinamia. Su dolor disminuye al estar acostada, e incrementa con el esfuerzo. Se le administro Nimodipina inyectable por lo que ahora se encuentra estable.
VI.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
a) Órganos de los Sentidos:
La paciente presenta Fotofobia, Fosfenos, Escotomas desde hace 2 meses, presenta Dolor Ocular desde hace 3 días así comoAcufenos, no presenta hipoacusia. Niega Epifora, otorrea, otrorragia, vértigo, otalgia, así como rinorrea, obstrucción nasal, epistaxis. No presenta trastornos del olfato ni del gusto.
b) Aparato Digestivo Alto:
La Paciente presenta Halitosis, nausea y vomito. No presenta ptialismo, shock hipovolemico, enfermedad acido-péptica. Niega hipo, eructo regurgitación y pirosis, así como hematemesis,...
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