Historia clinica imss

Historia Clínica 9

Tipo de interrogatorio: Indirecto
Elaborado por: Eduardo Jiménez Calixto.
Fecha y hora de elaboración: viernes 28 de Octubre del 2011 a las 8:05 a.m.
Núm. de cama: 161
Ficha de identificación:
|Nombre: Carmen Luna Espinosa |Edad: 86 años |Sexo: Femenino |
|Fecha de nacimiento: 29 de Junio de 1925|
|Lugar de nacimiento: Estado de colima |
|Ocupación: Ama de casa |Escolaridad: Ninguna |
|Estado civil: Casada (viuda)|Religión: Católica |
|Domicilio: Calle Bernardo H. Simonin #05, Colonia Buena Vista Sur, Minatitlán, Veracruz |
|Teléfono: 22-4-07-21 |Idioma y/o dialecto: Español |Grupo sanguíneo y Rh: Desconoce |
|Persona responsable:Beatriz Lara Morales (nieta) |

Antecedentes heredofamiliares:

La paciente se encuentra inconsciente debido a que se le realizó una gastrostomía, por lo cual se le realiza la anamnesis a la persona responsable en ese momento, la cual refiere lo siguiente:
Padre: Desconoce si padeció de enfermedadescrónico-degenerativas y de otro tipo.
Madre: Desconoce si padeció de enfermedades crónico-degenerativas y de otro tipo.
Cónyuge: Falleció hace 22 años, a la edad de 63 años a causa de un IAM; era portador de DM tipo 2 e HAS, también le amputaron la pierna derecha debido a la complicación de la gangrena que presentó y padecía de cataratas.
Hijos: La paciente tuvo 20 hijos, de los cuales menciona quealgunos tuvieron muerte infantil a causa de las enfermedades propias de la infancia, parasitosis, TBP y una hija fue asesinada.
Actualmente sólo viven 7 hijos, de los cuales 3 son mujeres y 4 hombres; todos portadores de DM tipo 2, HAS. Una hija padece de artralgia.
Hermanos (as): Un hermano falleció a causa de las complicaciones de la DM tipo 2 y una hermana a causa de DM tipo 2 e IRC.Antecedentes personales no patológicos:

Femenino de la novena década de la vida, nacida en el estado de Colima; actualmente vive en Minatitlán, Veracruz. No cursó ninguna escolaridad, actualmente recibe apoyo económico de sus hijos. Cohabita con la familia de su hija Paula Lara Luna, la cual está constituida por sus 3 hijos y una nieta. La vivienda es casa propia, consta de 2 recámaras, sala, comedor ycocina; cuenta con 9 ventanas, 2 puertas y está construida con paredes y piso de concreto, techo de lámina de asbesto, 1 servicio sanitario exterior. Refiere buena iluminación y ventilación; sin embargo menciona que existe mucha humedad en las paredes. Cuenta con los servicios básicos intradomiciliarios: agua, luz eléctrica, gas y extradomiciliarios con drenaje y agua potable, la basura se eliminaen el camión recolector cada tercer día; niega flora y fauna nociva. La alimentación es con frecuencia de 3 veces al día, habitualmente su alimentación se basa en: carnes rojas, pollo, pescado, sopas; no consume azúcar, pero si poca sal, 3 tortillas al día, come frutas y verduras, bebe aproximadamente 2 litros de agua de garrafón sin hervir, consume avena y leche, pocas veces toma café. La higienepersonal es de 1 cambio de ropa interior y exterior al día y 1 baño diario con agua y jabón, la higiene dental es de una vez al día, aseo de manos antes de comer y después de ir al baño, la defecación es de 2 veces al día, el corte de uñas es variable y el cambio de ropa de cama cada semana. La higiene de sueño es de 10 hrs diarias, no realiza ninguna actividad recreativa. Esquema de vacunación...