Historia Clinica Modelo

Historia Clínica

1. Anamnesis
Filiación o perfil del paciente
Nombre: Juan Carlos Aliaga Gemio
Sexo: Masculino
Edad: 39 años
Estado Civil: Soltero
Ocupación: Artesano
Procedencia: Cuidad de La Paz
Residencia: Z. Gran Poder Av. Ricardo Bustamante # 943 (1ra. Cuadra subiendo, garaje rojo)
Lugar de internación: Hospital de Clinicas, Serv. Infectología, Sala varones, Cama # 2
Fecha yhora de Internación: 3 de octubre de 2008 12:00 pm
Fecha y hora de Historia Clínica: 4 de octubre de 2008 10:30 am
Fuente de Información: El paciente es confiable

A) Motivo de Internación
Astenia, parestesias y dificultad a la deambulación.

B) HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL


Paciente PVVS, cuyo cuadro clínico se inicia hace aproximadamente 3 semanas con debilidad muscular (astenia)progresiva, luego de la ingestión de bebidas alcohólicas (singani, alcohol blanco) a partir de fecha 14 de septiembre de manera constante hasta hace 4 o 3 días atrás, llegando en todas las oportunidades al estado de embriaguez; durante este tiempo el paciente no ingirió alimentos; menciona que durante sus momentos de sobriedad sentía parestesias que calmaban tras la nueva ingesta de bebidasalcohólicas; además que desde hace 1 semana presenta dificultad a la deambulación, motivos por los cuales asistió a consulta externa de este servicio donde le remitieron nuevamente a su casa. Hace tres días, posteriormente se agravo el cuadro llegando a la impotencia de la deambulación obligándole a asistir a un centro de salud de su zona, y luego con la ayuda de una enfermera es remitido a este servicio.Al momento el paciente refiere leve disminución de la astenia, escasa presencia de parestesias y continúa con dificultad de la deambulación. Paciente refiere que antecede al cuadro clínico deposiciones líquidas frecuentes de hasta siete veces al día, en abundante cantidad, de color amarillento, que fue agravándose luego de la ingesta de bebidas alcohólicas, durante los últimos cinco días lasdeposiciones tomaron consistencia semilíquida con la presencia de lientería y en menor frecuencia.




ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Paciente PVVS que fue diagnosticado seropositivo haces 2 años en el centro Piloto de la Avenida Perú, recibió tratamiento antiretroviral durante un año, no refiere cuales; posteriormente fue diagnosticado con TB testicular y/o abdominal (no especifica) en elhospital Viettman, de la ciudad de Cochabamba, donde estuvo internado medio año, fue dado de alta en malas condiciones de salud, llegando a pesar incluso 35 Kg. Desde entonces recibió tratamiento antituberculoso esquema II (refiere que recibía inyecciones 3 veces por semana). El paciente padece alcoholismo crónico desde sus 18 años de edad, acudió a AA en varias oportunidades, teniendo múltiplesrecaídas. Fue internado hace 2 años en el Pabellón Británico de nuestro Hospital por sufrir politraumatismo en estado de embriaguez, permaneciendo 3 meses. No refiere transfusiones sanguíneas, no refiere alergias medicamentosas ni alimentarias, recibió todas las inmunizaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente PVVS, indigente, de 39 años de edad, nació en La Paz - Murillo, el 14de Septiembre de 1969, residente de la ciudad de La Paz, y anteriormente en las ciudades de Santa Cruz y Cochabamba en ocasiones repetidas, también refiere haber viajado a Brasil; de ocupación artesano de cerámicas, habita en una vivienda en alquiler del cual ocupa una habitación, con baño compartido, cuenta con todos los servicios básicos; su alimentación es de 1 – 2 veces /día, a predominio decarbohidratos, según lo que encontraba y podía comprar. Ingiere bebidas alcohólicas desde sus 18 años cada fin de semana, y a partir de sus 20 años de edad se hace más frecuentes y en más cantidad llevándole al estado de embriaguez, inició a fumar cigarrillo a los 14 años de edad entre 2 a 3 cigarrillos/día, luego se hizo constante hasta llegar a fumar 1 cajetilla por día, posteriormente a...