Historia Clinica Oftalmologica

Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Medicina

Historia Clínica oftalmológica
“Pseudofaquía”

Interrogatorio:
* Directo
Ficha de identificación
* ASG, paciente femenina de 58 años de edad, originaria de la ciudad de Pátzcuaro, Michoacán, que habita en el DF, en la delegación Miguel Hidalgo, soltera, de oficio costurera, actualmente sin ejercicio del mismo debidoal padecimiento.
Antecedentes heredo- familiares
* Madre finada, diabética diagnosticada 14 años antes de su muerte, e hipertensa
* Padre finado a causa de IAM, padecía angina de pecho
* Hermano vivo padece CA esofágico
* Resto interrogado y negado
Antecedentes personales patológicos
* Presenta desgaste de la articulación femoro tibial izquierda, refiere gastritis, sintratamiento formal, desde hace dos años. Niega diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatías, enfermedades alérgicas, toxicomanías, y transfusiones.
Antecedentes oftalmológicos
* Refiere haber padecido Pterigión en OI y OD, 20 años atrás y haber recibido tratamiento quirúrgico en ambos ojos; se conoce miope desde la adolescencia.

Padecimiento Actual
* Inicia su padecimientoactual hace 2 años, con sensación de cuerpo extraño en OI y observando midriasis recurrente en el mismo ojo, acompañándose de visión borrosa, que se agudiza al realizar sus actividades laborales y ver televisión, no refiere dolor. Por lo que acude con facultativo quien detecta catarata CII, NII, PII, probable de la edad, por lo que es informada de la campaña de cirugía de catarata en el HJM, serealiza la cirugía el miércoles 2 de enero 2012, colocando una lente. Paciente Pseudofaquia, que acude al servicio, para revisión post quirúrgica.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
* Aparato respiratorio: interrogado y negado.
* Aparato digestivo: presenta regurgitación y pirosis post prandial.
* Aparato cardiovascular: interrogado y negado.
* Aparato renal urinario:interrogado y negado.
* Aparato genital femenino: interrogado y negado.
* Aparato endocrino: interrogado y negado.
* Sistema hematopoyético y linfático: interrogado y negado.
* Piel y anexos: interrogado y negado
* Músculo esquelético: artralgias miembro inferior izquierdo
* Sistema nervioso: interrogado y negado.
* Órganos de los sentidos: visión borrosa y disminución de laagudeza visual, miopía oo derecho, utiliza lentes aéreos.
* Esfera psíquica: refiere insomnio y depresión.
Exploración física
Peso: 69 Kg Talla: 1.47 cm TA: 110/70 FC: 62 Lat/min FR: 17 T: 36 °c
Exploración oftalmológica
Agudeza visual:
* OD: 20/30 (-2) (.) NM
* OI: Cuenta dedos (.) NM
Tensión intraocular:
* OD: 12 mmHg
* OI: 14 mmHg
Reflejospupilares
* OD: Presentes, reacción a la luz normal, reacción a la acomodación normal, defecto pupilar ausente.
* OI: Presentes, reacción a la luz normal, reacción a la acomodación se encuentra disminuido, defecto pupilar aferente ausente.
Ducciones y versiones
* Posición de la mirada en ortoposición, ducciones y versiones normales.

Orbita y anexos
* OD: Reborde orbitariointegro, orbicular y elevador del parpado normofuncionales, anexos bien implantados presente y clínicamente permeable.
* OI: reborde orbitario integro, orbicular normofuncional, pseudoptosis palpebral post quirúrgica, anexos bien implantados presentes y cínicamente permeable.

Segmento anterior
* OD: No valorado
* OI: conuntiva Herric +, edema estromal ++, subepitelial +, punto desutura M11, cámara anter ior formada amplia, pupila redonda, LIO cámara posterior insitu, presenta iridectomía atrófica.
Fondo de ojo
* OD: Papila bordes definidos, emergencia central de vasos, relación 3:2 artero- venosa, área macular sin alteraciones
* OI: Papila bordes definidos, emergencia central de vasos, relación 3:2 artero venosa, área macular sin alteraciones
Diagnostico...