Historia Clinica Psiquiatrica Formato

Historia clínica psiquiátrica



Ficha de identificación

• Nombre

• Edad trabajado religión

• Estado civil

• Habitación etc.

Antecedentes personales no patológicosAntecedentes psicobiográficos

• Antecedentes heredofamiliares

• Antecedentes personales patológicos

• Interrogatorio por aparatos y sistemas

Padecimiento actual

•Inicio

• Evolución

• Actualmente

Exploración física

Examen mental

• Observación

• Inspección

• Palpación

• Auscultación simple y armada

Laboratorio ygabinete

• Diagnostico

• Pronostico

• Tratamiento

• Comentarios

EXAMEN MENTAL (

1. Referencia previa

a. Interrogatorio:

i. Directo (neurótico)ii. Indirecto(psicótico)

iii. Mixto

b. Confiable

c. No confiable

d. Condiciones de la entrevista

2. Forma de presentarse

a. Voluntaria

b. Involuntaria

3.Actitud

a. Marcha

b. Posición

c. Movimientos anormales

4. Estado de conciencia

a. Clara

b. Obnibulada

c. Confusa

d. Estupor

e. Coma

5.Pupilas

a. Troficidad muscular

b. Tono muscular

c. Sensibilidad

d. Movimientos

e. Fuerza

f. Simetría

g. Movimientos anormales

h. Reflejos

i. Parescraneales

6. Orientación

a. Persona

b. Tiempo

c. Espacio

d. Ciercunstancia

e. Conciencia de enfermedad mental

7. Instintos

a. Territoriales

b.Propiedad

c. Alimentación

d. Sexualidad

e. Jerarquía

f. Sueño y ensoñaciones ( soñar despierto (atemporal, irracional, amoral, inconciente)

g. Impulsividad

h. Agresividad8. Presentación y aliño

9. Actitudes ante la entrevista

a. Cooperador

b. No cooperador

10. Lenguaje verbal

a. No verbal

b. Taqui/bradi labia

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