historia clinica psiquiatrica

04 Historia Clínica Psiquiátrica Longitudinal
Dr. Rafael Jule

1. Identificación.
¿Para qué sirva la identificación? La identificación es reservada, solo para efectos de archivo; a la hora de presentar la historia, no daremos el nombre completo, sino las iniciales y el número de archivo.
Nombre: Nos sirve de identificación para el archivo.
Edad: Para relacionar etiología y rango de edad, ytener en cuenta todas las enfermedades que se pueden dar en diferentes edades. También comparamos su comportamiento en relación con las personas de su edad.
Según la edad del paciente pensaremos en una determinada categoría diagnostica. Si son niños, adolescentes, adultos mayores, etc., elaboraremos la historia clínica según los diferentes grupos etarios.
En los niños, de los que asisten a losServicios Polivalentes de Atención Psicosocial (SEPAPS: Unidades Comunitarias de Salud Familiar de San Marcos, Unicentro y Lourdes), se presentan problemas de conducta, enuresis, encopresis, trastorno disocial; recordemos que en el Hospital Psiquiátrico se atienden pacientes mayores de 12 años.
Lugar y fecha de nacimiento.
Estado civil: El estado civil es importante porque está relacionado conla propensión a padecer ciertas enfermedades, por ejemplo, los solteros, los divorciados y los viudos, están propensos a padecer depresiones al estar solitarios.
Escolaridad: Tiene que ver con el desarrollo de la actividad psíquica superior contra la inteligencia, la percepción.
La escolaridad nos permite evaluar cómo anda su actividad mental, su inteligencia. Preguntaremos: ¿hasta qué gradollegó? Después, en el aparatado de historia personal, indagaremos si repitió o no grado.
Profesión u oficio: Ciertas profesiones u oficios se caracterizan por presentar hábitos que pueden ser nocivos para la salud mental. Abogados, doctores, empresarios, personas que frecuentan reuniones sociales o que por estrés tengan hábitos etílicos.
Religión: Recordemos que en nuestro país hay muchas sectasreligiosas, pero religiones sólo dos: cristiana católica y cristiana protestante. Nos sirve para deducir si una persona actúa mas recatada o libertina, para comparar su personalidad con las personas que comparten esa religión. También se ha visto que las personas evangélicas tienen más propensión a psicotizarse que una persona católica (suelen escuchas voces).
Recordemos también que la religión esimportante para evaluar el apoyo que pueda tener o sus valores, su moral; si la persona asiste a una iglesia, independientemente de su denominación, tiene ciertas creencia que lo limitan, siendo más recatada en comparación a aquellas personas que no asisten a ninguna iglesia
Lugar de procedencia: Si es originario del oriente, norte u occidente del país, ya que influye en su personalidad, porejemplo, los de oriente son más afectivos, más comunicativos que los de occidente, razón por la cual están más propensos a padecer trastorno ciclotímico o bipolar; las personas que son muy aparatadas o de pocos amigos están propensos a padecer trastorno esquizoide.
Fuente de información o validez: Es importante si la persona llega sola o acompañada y la relación que se evidencia entre el paciente y elacompañante.
Si el paciente viene acompañado, se habla con el acompañante, luego se pide al acompañante que salga, después se entrevista al paciente con el objetivo de comparar las dos versiones; no es correcto entrevistarlo junto al acompañante porque se pueden contradecir. Debemos evaluar la validez de la información.
Fecha en que se tomo la historia: Indicar cuándo se hizo la historia yquién la elaboro.
2. Causa y motivo de consulta.
Se coloca entre comillas el motivo del por qué decidió consultar. Ejemplo: “me puse mal”, “perdió el juicio”, que puede ser expresado por el paciente o por el familiar.
Comenzaremos a tomar datos desde los primeros cambios que el paciente ha experimentado.
3. Enfermedad actual.
Explicar los cambios que tuvo en su conducta, en su comportamiento,...