Historia Clinica Psiquiatrica

Historia clínica
La historia clínica se utiliza para decir:
1. Si hay dolor en el sistema nerviosos central
2. Que tipo de proceso está indicado
3. Cuál es la causa del proceso
4. Cual tratamiento se requiere
En la mayoría de los casos estos puntos son respondidos con base solo en la historia clínica, y se confirma con el examen neurológico. Un neurólogo experimentado obtienela mayor parte de la información de una historia clínica cuidadosa, y se basa en el examen para su sospecha clínica.
Observe al paciente en forma cuidadosa al tomar su historia clínica neurológica. Evalúe su capacidad y deseo de comunicación; trate de formarse una idea de su inteligencia; estado de ánimo y confiabilidad.
Habrá que tomar atención especial al habla. Teniendo presente el hecho deque las enfermedades encefálicas pueden distorsionar o falsificar los recuerdos. Observe si repite palabras o frases innecesariamente o fuera de contexto.
Observe la ropa, expresión, postura y movilidad del paciente.
Molestia principal, padecimiento actual
Pregunte primero por los síntomas que son más molestos, y tome nota de su momento exacto y rapidez de inicio. ¿Ha sucedido antes algosimilar? Siga la pista de la progresión de todos los síntomas en el tiempo hasta el momento presente.
La mayoría de los síntomas pueden analizarse de la misma forma que el dolor con alteraciones de sentido común. Al examinar cualquier dolor, como cefalea, pregunte acerca de:
1. Carácter e intensidad
2. Situación, localizaciones, vías de referencia
3. Momento de inicio, con momentosespeciales en que se produce
4. Factores agravantes y que producen alivio
5. Síntomas asociados
6. Efecto sobre el paciente y sus patrones de vida

Repaso del sistema nervioso

La toma de una historia clínica completa debe incluir preguntas sobre lo siguiente:
Estado de ánimo
¿Tiene le paciente preocupaciones personales, circunstanciales, económicas o de otro tipo? ¿Está deprimido,duerme bien, su apetito y energía son normales? ¿Su peso es estable? ¿Hay síntomas de agitación?
Memoria
Realice pruebas sobre memoria tanto reciente como remota, concentración y atención.
Convulsiones y desmayos epilépticos
Pregunte al paciente si ha experimentado cualquier forma de ataque en el cual se produzcan en forma repetida síntomas similares (como migraña, espasmo muscular, etcétera).Si hay algún indicio de epilepsia, determine si el paciente experimenta algún signo de advertencia de ataque inminente, y pregunte sobre los síntomas en orden y en forma detallada.
Cefalea y otros dolores
como cualquier dolor
olfato y gusto
vista
¿Puede leer el periódico, con o sin anteojos? ¿ha cambiado recientemente de anteojos? ¿ha tenido episodios de borramiento, disminución o perdidavisuales, visión doble o percepciones visuales no comunes?
Sordera tinnitus y vértigo
Vahidos y mareos son términos usados con frecuencia por los pacientes para indicar desmayos, ansiedad, vértigo, nausea, cefalea o, de hecho, casi cualquier otra cosa. Pida al paciente que describa exactamente lo que quiere decir cuando use esos termino, pregunte lo que hace que se presenten los desvanecimientos,y si son acompañados de cefalea, nausea, vomito o cualquier otro síntoma.

Habla y deglución
Disartria, disfonía, o disfagia pueden indicar una lesión bulbar.
Pérdida de fuerza, debilidad muscular y torpeza
La debilidad suele notarse principalmente en el trabajo, pero también puede afectar la capacidad del paciente para moverse, caminar y realizar las tareas ordinarias de la vida diaria. Loúltimo puede ser un síntoma de lesiones de neuronas motoras superiores, cerebelosas, propioceptivas o musculares. Determine la tendencia a usar la mano derecha o izquierda. No haga preguntas sobre deformidades.
Espasmo muscular, temblores, contracciones espasmódicas u otros movimientos involuntarios
Los pacientes suelen estar demasiado consientes de estos (pero de ser posible verifique con...