Historia Clinica Psiquiatrica

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES

NOMBRE: Dilma Lizeth Ordoñez

EXPEDIENTE CLINICO No: 119177

EDAD: 32 años

SEXO: Femenino

RAZA: Mestiza

ESTADO CIVIL: casada

RELIGION: Cristiana Evangélica.

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 26/07/1981; Choluteca, Choluteca

DIRECCION DE RESIDENCIA: Col. Policarpo Paz García, Tegucigalpa

TELEFONO: 3305-4862

EMISORA QUE ESCUCHA LAFAMILIA: BBN

ESCOLARIDAD: Secundaria Completa.

OCUPACION: Comerciante

INFORMANTES: Paciente

HISTORIA CLINICA REALIZADA POR:Nadina Suyapa Lazo y Luis Felipe Sandoval.

FECHA Y HORA ELABORACION DE LA HISTORIA: 09/06/2014; 9:25am











SÍNTOMA PRINCIPAL: “Insomnio” y ¨Tristeza¨

H.E.A
Paciente de 32 años refiere que en 2004 comenzó a presentar tristeza sin razónaparente, concomitantemente refiere insomnio; el cual era de carácter intermitente: dice que se despertaba de 2 a 3 veces en la madrugada, el tiempo que pasaba despierta pensaba en los problemas económicos que su familia estaba atravesando, pues eran 8 hermanos y casi no ajustaba el dinero para la comida y enviarlos a la escuela. Posteriormente, comenzó a sentir cansancio (fatiga), no tenía ganas decomer, por las mañanas no quería levantarse de la cama y había días que no quería ir a trabajar, pero continuó en su trabajo por los problemas económicos, dice haberse enojado fácilmente en ocasiones (irritabilidad) por cosas mínimas y también se mostraba así en el trabajo, había días en que se encerraba en su cuarto porque no tenía deseos de salir y porque no quería que la molestaran, todo estocontinuó a pesar de que la situación económica mejoró, este episodio duró 1 año. En el 2005 acude al Hospital Mario Mendoza, donde fue diagnosticada con depresión e inició el tratamiento farmacológico, los cuales no recuerda el nombre y dice haber sentido mejoría a los 2 meses posteriores al tratamiento. En el 2006, siempre en tratamiento, refiere haber recaído en depresión y hubo un día en el que pensóque la vida no tenía sentido, pero dice no haber pensado en formas de quitarse la vida, todo este cuadro fue desencadenado, según ella, por la infidelidad de su actual esposo (en aquel entonces su novio), días después acudió al Hospital Mario Mendoza, donde se le cambió el medicamento por otro, del cual no recuerda el nombre, y refiere días después haber perdonado a su novio y continuar surelación.
En el 2011, vuelve a tener una recaída, debido a suspensión del tratamiento, ya que salió embarazada, en el transcurso del embarazo la paciente refiere haberse sentido bien, pero a los 4 meses del nacimiento de su hija (aprox. Octubre 2011) comienza a presentar de nuevo los síntomas de depresión y vuelve a consulta al Hospital Mario Mendoza y le indican tratamiento con quetiapina y refierehaber mejorado. Actualmente la paciente dice sentirse feliz y tranquila, asiste a consulta cada 3 meses y sigue tomando quetiapina 200mg antes de dormir todas las noches.


FOG
-Sueño: Aumentado -Micción: Aumentada. -Sed: Aumentada.
-Apetito: Sin Alteraciones -Defecación: Sin Alteraciones









INTERROGATORIO POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

1.Sistema Nervioso Central
Afirma: Cefalea.
Niega: Alucinaciones, convulsiones, lipotimia, tic, vértigo, mareos, parestesias.

2. Cabeza
Niega: traumas, masas, ectoparásitos, alopecia, hundimientos.

3. Ojos
Afirma: fosfenos y fotofobia.
Niega: escotomas, epifora, pterigión, dolor, glaucoma, diplopía,cataratas, enrojecimiento, visión borrosa, logoftalmos.

4. Oídos
Afirma: Tinnitus.Niega: otalgia, otorrea, otorragia, otorraquia, trauma, vértigo, acufenos, hipoacusia, mastoiditis, otitis.

5. Nariz
Niega: rinorragia, rinorraquia, prurito, masas, rinitis, sinusitis, anosmia, hiposmia, cacosmia, trauma, dolor, obstrucción nasal, epistaxis, estornudos.

6. Orofaringe
Niega: odinofagia, disfagia, queilosis, queilitis, halitosis, masas, macroglosia, disfonía, gingivorrea,...