historia clinica urinaria

Historia clínica
Interrogatorio

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1. Tipo de interrogatorio: Directo
2. Nombre: RCGA
3. Sexo: masculino
4. Edad: 15 años
5. Fecha de nacimiento: 14-abril-1996
6. Lugar de nacimiento: México
7. Nacionalidad: mexicana
8. Raza: latina
9. Estado civil: soltero
10. Religión: católica
11. Lugar de Residencia: Cuauhtémoc, Distrito Federal.
12. Domicilioactual: Dr. Lucio No.103 Osa Mayor Edif. A3 L5 Doctores Cuauhtémoc, 6720, DF
13. Teléfono: 43 33 94 45
14. Ocupación: estudiante
15. Escolaridad: 1º. Semestre de bachillerato
16. Persona responsable: ECB (madre)
17. Dirección y teléfono de la persona responsable: Tel: 43339445 Cel: 0445533954281
18. Médico responsable: xxxxxx
19. Nombre de Quién elaboró la Historia Clínica: estudiante de 1º.Semestre de la carrera de Médico Cirujano
20. No. Expediente: 01
21. Cédula de identificación institucional (IMSS, ISSSTE, SSA, ISEM, etc.)
22. Fecha y hora de elaboración: 01/11/2011 11:44 am
23. Razón social: FES Iztacala CUSI Iztacala

Firma de quien elaboró la Historia Clínica: ___________________________________

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo Paterno:72 años,vivo, perdida de dentadura, sin tratamiento
Abuela Paterna:68 años, viva, diabetes y cardiomegalia , en tratamiento en el IMSS
Abuelo Materno: 76 años, muerto a causa de artritis y diabetes
Abuela Materna: 66 años, muerta a causa de diabetes
Padre:43 años, vivo, padece migrañas, en tratamiento en el IMSS
Madre: 43 años, viva, sana
Hermana: 17 años, vivo, sano
No se proporcionan datos deotros familiares

Enfermedades Hereditarias:
Diabetes
cardiomegalia

Enfermedades congénitas:
Ninguna

Enfermedades de predisposición familiar:
diabetes
cardiomegalia
artritis
migraña

Enfermedades familiares:
infecciones de vías respiratorias; tratadas sin asistencia médica con medicamentos de uso comercial

No se detectó:
cáncer (de ningún tipo)
trastornos psiquiátricosretraso mental
paraplejía
malformaciones congénitas
neuropatías (tuberculosis pulmonar, asma)
neuritis ópticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)
procesos ópticos (otosclerosis, cocleopatías degenerativas, sordera)
cardiopatías congénitas
úlcera gastroduodenal
cirrosis hepática
apendicitis aguda
nefropatías (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis renal, riñón poliquístico, nefropatíashematúricas)
enfermedades reumáticas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Generales o Inespecíficos

Hábitos alimenticios
Come 3 veces al día y ocasionalmente fuera del hogar.
Desayuno: Desayuna a las 5:30 a.m. consiste en 1 vaso de leche deslactosada y galletas o cereal.
Comida: come entre 1:00 y 3:00 pm consiste en
Sopa variada con guisado igualmente variado, si come fuera escomida rápida. Rara vez come postre.
Cena: cena entre 9:00 y 10:00 pm consiste el vaso de leche deslactosada con galletas o pan o un sándwich de jamón con queso o huevo a la mexicana.
Entre comidas consume algunos dulces o chocolates e infiere no tomar agua.
Cuadro de Alimentos por semana:
Tipo de Alimento
No. Por Semana
Observaciones
Leche
10 vasos
deslactosada
Huevo
6 piezas
Muyseguido en la cena
Carne
1 porciones
Infiere consumirlo solo cuando es obligado por sus padres
Pollo
4 porciones

Pescado
0 porción
Infiere rara vez consumir este alimento
Verduras
6 porciones

Frutas
2 porciones

Granos
0 porciones
Infiere rara vez consumirlo
Pan
4 porciones
integral

Vivienda.
Zona urbana, casa propia de la familia, hecha de ladrillo y concreto tiene 3plantas. Planta baja; cocina: cuenta con refrigerador, estufa con horno, microondas, licuadora, cafetera, una ventana que da hacia el jardín exterior además de una mesa. Sala, comedor, baño completo, y patio interior. En el segundo piso se encuentran 3 recamaras cada una con 1 ventana y 1 baño. El tercer piso es el cuarto de lavado. La iluminación y ventilación a través de las ventanas es...