Historia clinica

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  • Publicado : 28 de septiembre de 2010
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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES

Nombre del paciente: francisca Villatoro Guevara

Edad: 63 años

Sexo: femenino

Estado civil: casada

Escolaridad: sexto grado

Domicilio: Colonia 15 de septiembre, San Miguel.

Ocupación: ama de casa

Religión: Católica

Nacionalidad: salvadoreña

Número de Expediente: 52904

Institución: Hospital Nacional San Juan de Dios, San MiguelServicio: medicina mujeres lado b

Cama: 19

Fecha de ingreso: 03-09-10 Hora: 11:00 am

Fecha de historia: 06-09-10 Hora: 10:30 am

Fuente de información: el paciente

CONSULTA POR:
“el pie”

PRESENTE ENFERMEDAD

Paciente con antecedentes mórbidos de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 14 años, tratada con INPH 20 unidades el cual no ha suspendido, mas hipertensión arterialdesde hace un año, tratada con pastilla que no recuerda nombre.
Paciente refiere que un dia previo a su ingreso presenta ulcera con secresiones amarillentas en pie derecho, dificultad a la deambulacion mas malestar general, además cefalea holocraneana de moderada intensidad no irradiada, por lo que decide consultar unidad de salud de la cual es referidaa a este centro hospitalario. Segunda vezdel cuadro.

HISTORIA PERSONAL

Hábitos: Generalmente duerme 8 horas diarias. Consume café en cantidad de 2 tazas al dia. Come tres veces al día. No practica ejercicio. Efectúa una deposición al día.

* HISTORIA ECOLÓGICO- SOCIAL

Casada, tiene 3 hijos, vive con esposo e hijos. Padre fallecidó por alcoholismo crónico a los 48 años hace ya 32 años. Madre fallecida desde hace 20 años, nosabe causa de muerte.

Vive en casa propia, de construcción mixta, piso de ladrillo, techo teja, pared de ladrillo. Poseen luz eléctrica, agua potable, la basura la queman

* PREVIA SALUD ENFERMEDAD

Varicela a los 25 años, no complicada, esquema de vacunación completo.
No ha padecido de otra enfermedad infecciosa. Presenta diabetes mellitus tipo dos desde hace 14 años, además presentahipetension arterial desde hace un año. No alérgico a medicamentos ni alimentos.

* HISTORIA FAMILIAR

Casada, tiene tres hijos todos en aparente buen estado de salud. Madre falleció hace 20 años, su padre falleció hace 30 años.

* REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
1. Piel
No erupciones, no prurito, no diaforesis, no petequias.
Cabeza
Padece de cefaleas ocasionalmente, nomareos, no vértigo. No alopecia, no cicatrices.

* Ojos
no dolor, no enrojecimiento, no lagrimeo, no diplopía.
* Oídos
Audición normal, no tinnitus, no otitis, no infección, no otorrea, no otalgia.
* Nariz y senos paranasales
No obstrucción de las vías respiratorias. No resfriados frecuentes, no congestión nasal, no secreción, no prurito, no epistaxis. No dolor en los senos paranasales.* Cavidad Oral y Garganta
Caries, no infección de encías, no hemorragia gingival, no ulceración lingual, no boca seca, no ronquera, no disfagia

Cuello y Ganglios Linfáticos
No rigidez, no dificultad a los movimientos, no espasmos musculares. No adenopatía, no hipersensibilidad.

Mamas
No mastalgia, no deformidad, no hay retracción, no presencia de cirugías.

Aparato Respiratorio: notos, no hemoptisis.
Aparato Cardiovascular
no dolor precordial, no angina, no palpitaciones.

Columna Vertebral
No escoliosis.

Aparato Digestivo
No Astenia, no dolor, no melenas, no pirosis, no estreñimiento, no diarrea, hematemesis.

Aparato Genitourinario
No poliuria, no disuria, no polaquiuria, hematuria

Recto y ano
Melenas. No Ardor. No prurito, no edema, no tenesmoSistema Musculoesqueletico
No padece de calambres musculares, no fracturas, no traumatismo, no rigidez, no artralgia, no paresia.

* EXÁMEN FÍSICO
Signos Vitales
Temperatura: 37.5 ºC
Presión arterial: 140/90 mmHg
Frecuencia Cardiaca: 82 latidos/minuto
Frecuencia Respiratoria: 20 respiraciones/minuto
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Apariencia General:
Paciente femenino cursando la sexta década de su vida, cuya edad...
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