Historia Clínica De Enfermeria

  
HISTORIA CLINICA.
DATOS DE IDENTIFICACION.
Nombre: xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
Edad: 66 ANOS
Sexo: femenino
Ocupación: ama de casa
Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941
Dirección: Calle Panorámica, Colonia Las Mercedes #51 Santiago Texacuangos.
Escolaridad: ninguna.
Religión: Católica
Raza: mestiza 
Nacionalidad: salvadoreña
Fecha de ingreso: 12 de Mayo de 2007
Fecha dehistoria: 16 de Mayo de 2007 
Hora: 11:00 am
Servicio: Neumología Mujeres cama 16
CONSULTA POR: “La tos"
PRESENTE ENFERMEDAD: Paciente femenina con más o menos 10 años de evolución de presentar episodios de tos con expectoración hialina que progresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio matutino, refiere además múltiples episodios de congestión nasal con rinorea hialina,también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico.
En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notarexacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos,no hemetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y hacedido hace 4 días; además 3 días previos a su ingreso inicia fiebre de moderadaintensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofríos,diaforesis; adinamia;osteomialgias e hiporexia y un día previo a su ingreso inicia disnea grado II ( demoderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo cual decideconsultar. HISTORIA PERSONAL:Lugar de nacimiento y residencia actual: Calle panorámica, Colonia las Mercedes # 51Santiago texacuangos.Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de café al día, una por la mañana yotra por la tarde desde la infancia, refiere hábitos alimentarios correctos, ya que come tres vecesal día, mañana, mediodía y noche; refiere dieta inadecuada, incompleta ydesbalanceada; evacuaciones en numero de 1 al día, en las mañanas. Refiere exposicióna humo de leña desde la infancia hasta hace 2 años que empezó a cocinar solamentecon gas, no etilista, no tabaquista pasiva o activaPesos:Máximo: 90 librasActual: 78 librasMedio: 85 librasRefiere perdida de peso de aproximadamente 15 libras en un periodo de 3 semanas.Hábitos medicamentosos:Ha utilizado antibióticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapiarespiratoria con salbutamol y solución salina normal en Unidades de Salud.HISTORIA ECOLOGICA- SOCIAL.Paciente femenina, casada, madre de 8 hijos con los que manifiestano tener contactocercano, refiere tener problemas económicos grandes; refiere que su ocupación siempreha de ama de casa y hasta hace mas o menos 6 ANOS.Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lámina y piso de tierra. Nocuenta con servicio de alumbrado eléctrico por lo que utilizan candelas y candiles, elagua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domestico loobtiene deuna quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de leña y cocina con leña desde lainfancia, refiere quemar la basura o enterrarla, niega existencia de fábricas o promontorios de basura cerca de casa.Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos.PREVÍA SALUD Y ENFERMEDAD.Paciente con antecedente de 10 Años aproximadamente de presentar tos conexpectoración hialina queprogresa a expectoración purulenta en abundante cantidad a predominio de la mañana , refiere además múltiples episodios de congestión nasal conrinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se acompañan deopresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de Saluddonde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución...