Historia Clínica Ejemplo

Historia Clínica N:6050110

Anamnesis:
1. Ficha de identificación – Datos personales
Nombre: Eduardo Piedrahita
Edad: 76 años
Sexo: masculino
Nacionalidad: colombiano
Estado civil:casado
Ocupación: Taxista, maestro construcción.
Lugar de origen: Pereira
Lugar de residencia: Cali, valle
Religión: Cristiano
Eps: nueva eps
Fecha de elaboración: 28 de febrero de 2013

2.Motivo de consulta: “ahogo, vomito, fiebre, diarrea “

3. Enfermedad actual: paciente masculino, quien consulta por cuadro clínico de 3 días de evolución, el cual consiste en disnea que se presenta enreposo y en marcha, este síntoma se manifiesta a la madrugada y persiste durante el día al realizar alguna actividad fisca como caminar, el paciente refiere síntomas adicionales: emesis, hemoptisis,estado febril y diarrea, dice que los síntomas se le presentan hace 3 meses con evolución de su intensidad, no se auto médica, el paciente se encentra obnubilado, no es un buen informante y no se debeconfiar totalmente en la información suministrada.

4. Antecedentes personales
Patológico: enfermedad en la infancia: no recuerda
Enfermedad por la cual ha recurrido al médico: Trombosis,consulta médica por HTA.
Ets: gonorrea en la adolescencia.
Antecedentes alérgicos: ninguna
Antecedentes quirúrgicos y traumatismos: cirugía de hernia inguinal hace 12 días.
De medio: núcleo familiar:esposa, 4 hijos
Hábitos: alimentarios: 3 comidas diarias, buena calidad, balanceada
Intolerancia alimentaria: ninguna
Alcohol: “poco”
Tabaco: fumaba 6 cigarrillos diarios, hace 20 años, los finesde semana un cigarrillo de marihuana, y a veces bazuco.
Café: tres tintos al día.
Diuresis: no orina frecuentemente
Catarsis intestinal: diarrea
Actividad física: Tensión dinámica todos losdías.
Sueño: sueño intermitente: de 7 a 11 pm y de 3 A 5 am
Antecedentes familiares: 6 hermanos, todos vivos.

Examen físico:
Reflejo consensual: sin alteraciones
Convergente: sin alteraciones...