Historia Clínica Formato

HISTORIA CLINICA
(Parte I)
Apellidos: | Nombres: |
Edad: | Lugar y Fecha de Nacimiento: |
Sexo: | Estado Civil: |
Procedencia por Estado: | Nacionalidad: | C.I: |
Dirección Actual | Ocupación: |
Avisar en caso de emergencia a: | Parentesco: | Telf.: |
Dirección Actual: | Religión: |

MOTIVO DE CONSULTA: |
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ENFERMEDAD ACTUAL: |
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DIAGNOSTICO DE ADMISION: |
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Firma del medico de admisión Firma del medico del departamento
Salida por curación: ____ Mejoría: ____ Muerte: ____ (Autopsia pedida: ____) Otras Causas: _____Diagnostico Clínico Final: ___________________________________________________________________
Intervención y Tratamiento: __________________________________________________________________
Fecha de Salida: ______________ Hora: _____ ___________________
Firma del Jefe del DepartamentoHISTORIA CLINICA (parte II)
1. ANTECEDENTES PERSONALES: | |
1.1 Alergia | 1.14 Otitis | |
1.2 Amigdalitis | 1.15 Paludismo | |
1.3 Artritis | 1.16 Parásitos | |
1.4 Asma | 1.17 Parotiditis | |
1.5 Bronquitis | 1.18 Quirúrgicos | |
1.6 Buba | 1.19 Rubeola | |
1.7 Catarros | 1.20 Sarampión | |
1.8 Chagas | 1.21 Sífilis | |
1.9 Difteria | 1.22 T.B.C. | |
1.10Diarreas | 1.23 Tifoidea | |
1.11 Influenza | 1.24 Tos Ferina | |
1.12 Lechina | 1.25 Traumatismos | |
1.13 Neumonía | 1.26 Vacunas | |
2. ANTECEDENTES FAMILIARES | |
2.1 Alergia | 2.7 Enf. Digestivas | |
2.2 Artritis | 2.8 Enf. Renales | |
2.3 Asma | 2.9 Intoxicaciones | |
2.4 Cáncer | 2.10 Neuromental | |
2.5 Cardiovascular | 2.11 Sífilis | |
2.6 Diabetes | 2.12T.B.C. | |
3. HABITOS PSICOBIOLOGICOS: | |
3.1 Alcohol | 3.6 Sexuales | |
3.2 Chimo | 3.7 Sueño | |
3.3 Deportes | 3.8 Siesta | |
3.4 Drogas | 3.9 Tabaco | |
3.5 Ocupación | 3.10 Otros | |
EXAMEN FUNCIONAL | |
4. GENERAL | |
4.1 Aumento Peso | 4.4 Perdida Peso | |
4.2 Fiebre | 4.5 Sudor nocturno | |
4.3 Nutrición | 4.6 Temblores | |
5. PIEL | |
5.1 Cianosis |5.4 Pigmentación | |
5.2 Edemas | 5.5 Prurito | |
5.3 Erupciones | 5.6 Otros | |
6. CABEZA | |
6.1 Caída Cabello | 6.4 Sincope | |
6.2 Cefalea | 6.5 Traumas | |
6.3 Mareos | 6.6 Otros | |
7. OJOS | |
7.1 Amaurosis | 7.5 Dolor | |
7.2 Anteojos | 7.6 Fotofobia | |
7.3 Cansancio | 7.7 Lagrimeo | |
7.4 Diplopía | 7.8 Otros | |
8. OIDOS | |
8.1 Dolor | 8.4Tinnitus | |
8.2 Secreciones | 8.5 Vértigo | |
8.3 Sordera | 8.6 Otros. | |
9. NARIZ | |
9.1 Catarros | 9.4 Secreción nasal | |
9.2 Epistaxis | 9.5 Sinusitis | |
9.3 Obstrucciones | 9.6 Otros | |
10. BOCA | |
10.1 Dientes | 10.3 Mucosas | |
10.2 Halitosis | 10.4 Otros | |
11. GARGANTA | |
11.1 Disfagia | 11.3 Deformidad | |
11.2 Dolor | 11.4 Otros | |
12.RESPIRATORIO | |
12.1 Disnea | 12.4 Hemoptisis | |
12.2 Dolor Pecho | 12.5 Tos | |
12.3 Esputo | 12.6 Otros | |
13. OSTEOMUSCULAR | |
13.1 Artralgia | 13.3 Dolor Óseo | |
13.2 Debilidad | 13.4 Deformidad | |
14. CARDIOVASCULAR | |
14.1 Angustias | 14.6 Vértigo | |
14.2 Disnea | 14.7 Claudicación | |
14.3 Dolor | 14.8 Parestesia | |
14.4 Palpitaciones | 14.9 Varices | |14.5 Taquicardia | 14.10 Otros | |
15. GASTROINTESTINAL | |
15.1 Apetito | 15.9 Hernias | |
15.2 Constipación | 15.10 Malestar | |
15.3 Diarrea | 15.11 Nauseas | |
15.4 Dolor | 15.12 Parásitos | |
15.5 Heces (Tipo) | 15.13 Pirosis | |
15.6 Eructos | 15.14 Vomito | |
15.7 Flatulencia | 15.15 Otros | |
15.8 Hemorroides | | |
16. GENITOURINARIO | |
16.1 Dolor | 16.6...