Historia clínica medicina interna

HISTORIA CLÍNICA 9

Mujer de 48 años de edad

MOTIVO DE CONSULTA: Vómitos, tendencia al sueño (TCE hace 7 años)

ANTECEDENTES PERSONALES: ALERGIA A AMOXICILINA.
Exfumadora de 20 cigarros/día.No etilismo.
HTA. Cardiopatía en paciente con FA anticoagulada. Insuficiencia cardíaca congestiva. Prótesis bilateral en ambas caderas. HBP. Demencia leve.
Tratamiento domiciliario: Sintrom,Novonorm 2:1 (1-1-1), Efficib (1/12h), Parapres plus (1-0-0), Astudal 10 (1-0-), Digoxina (1/48h), Spiriva, Somazina.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre fallecida por IAMSEST.

ENFERMEDAD ACTUAL: Pacientede 48 años de edad con los antecedentes descritos que sufre caída accidental tras tropiezo casual (preguntando intencionadamente niega haber sufrido mareos) hace aproximadamente una semana con untraumatismo costal y craneoencefálico SIN pérdida de conocimiento. Se levanta con ayuda y es capaz de llegar caminando a su casa. Acude a su MAP en el PAC. Esa misma noche se encuentra peor, por lo queacude al servicio de Urgencias, donde se objetivan fracturas costales izquierdas sin complicaciones pleuropulmonares postraumáticas, y se le pauta analagesia con Paracetamol y Nolotil para domicilio.Desde entonces, refiere fatiga de pequeños esfuerzos y tendencia al sueño. Su acompañante refiere haber presentado varios vómitos desde el episodio y no tener ganas de hablar. La vida previa delpaciente era limitada, dando paseos cortos y pasando gran parte del día en el sofá, aunque desde la caída la mujer refiere que ya no quiere ni levantase.
También sufre cefalea frontal, para lo que no hatomado analgesia.
No refiere ninguna otra sintomatología en el momento actual.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Consciente, Orientado en espacio y persona pero no en tiempo. Bradipsíquico. Palidez cutáneomucosa. Normohidratado. Normoperfundido.
TA:130/90 mmHg
Tº:36.5ºC
FC: 76 lpm
FR: 20 rpm
CyC: No IVY. No bocio. No adenopatías.
Auscultación Cardíaca: Arrítmica. No ausculto soplos,
Auscultación...