Historia clínica pediatría

HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis o interrogatorio

Filiación o Perfil del Paciente

Nombre del hospital, servicio o sala: Hospital del Niño, Servicio Neurocirugía, Piso 3
Nombres y apellidos del enfermo: Jhon Copa Figueredo
Sexo: Masculino Cama: 8
Edad: 10 meses Fecha de internación: 08-05-11, a Hrs. 10.00
Fecha de historia clínica yhora: 16-05-11, Hrs. 11.30
Dirección, teléfono: Barrio La Portada, Av. Alcides Arguedas N°552, Cel. 73245673 (madre)
Fuente de información: Referido por la madre
Nivel de confiabilidad: Alto

Motivo de Consulta: Alzas térmicas, convulsiones y vómitos

C. Historia de la Enfermedad Actual: Cuadro clínico de dos meses de evoluciónaproximadamente, la madre refiere que el pasado día viernes 18 de Marzo del presente año en horas de la mañana advirtió que el niño presentaba alzas térmicas no cuantificadas de tal gravedad que aparentaba un color rubicundo en la piel, por lo que inmediatamente lo trasladó al Servicio de Emergencias del Hospital La Paz, donde según referencia de la madre, el niño presentó convulsiones tónico clónicasaparentemente, además de vómitos en dos oportunidades (no refiere características de los mismos), por lo que el niño es trasladado inmediatamente a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría, donde es internado y estabilizado.
La madre refiere, que 5 días después de la internación en UTI se le tomó una TAC debido a la reciente información sobre un aparente traumacefálico que habría sufrido el día previo al inicio del presente cuadro clínico. Refiere que el niño fue diagnosticado con TEC severo pero que no fue intervenido quirúrgicamente por orden del Dr. Aramayo
Tres semanas después aproximadamente, el pasado día martes 31 de Marzo del presente año, el niño es dado de alta, con secuelas neurológicas del TEC como movimientos espasmódicos de miembrossuperiores, con el tratamiento de fenobarbital 10 gotas dos veces al día y acido valproico 30 gotas dos veces al día (madre desconoce la dosificación exacta).
La madre refiere que durante la estancia en su domicilio, el niño presentó dificultad respiratoria de inicio progresivo intermitente y que los movimientos espasmódicos (secuelas del TEC) se hacían cada vez más frecuentes, llegando a una frecuencia de4 veces al día, además de que el niño aparentaba tener disminución en la agudeza visual según referencia de la madre.
Refiere que después de aproximadamente 2 semanas de estancia domiciliaria, el pasado día domingo 8 de Mayo del presente año, el niño presentó vómitos propulsivos en dos oportunidades, además de que la dificultad respiratoria era más acentuada, por lo que es llevado nuevamente alServicio de Emergencias del Hospital del Niño donde posterior a un examen clínico se decide su re internación.
Fue intervenido quirúrgicamente el pasado día jueves 12 de Mayo del presente año, por orden del Dr. Aramayo, debido, aparentemente al hallazgo de un hematoma subdural frontoparietooccipital bilateral en una TAC solicitada por el Servicio de Oftalmología, la madre desconoce el tipo deprocedimiento quirúrgico realizado, presumiblemente una craneotomía frontal bilateral, evacuación de hematoma y colocación de drenajes de características desconocidas.
Actualmente, la madre refiere una gran mejoría en el estado general de su hijo, refiere que las alzas térmicas remitieron así como los vómitos, que los movimientos espasmódicos en miembros superiores disminuyeron en frecuencia yademás, de que el niño aparentemente ya distingue movimientos con la visión.

D. Antecedentes Personales no Patológicos:
Prenatal: Embarazo a término, la madre refiere haber cumplido con todos los controles prenatales, refiere no haber consumido algún medicamento o sustancia durante el embarazo. El niño nació un 10 de Julio del año 2010,
Natal: Parto hospitalario, distócico, circular de...