Historia Clínica Psiquiátrica

Historia Clínica Psiquiátrica

Historia Longitudinal
1- Ficha de identificación: Nombre, sexo, edad, raza, estado civil, número de teléfono, domicilio, persona responsable(en caso de emergencia), escolaridad, oficio, nacionalidad, religión.
2- Circunstancias del estudio: Fecha, lugar y razón de la entrevista.
3- Padecimiento actual
* Motivo de consulta
* Desarrollo delmotivo de consulta
Sxs principales, sxs asociados, factores desencadenantes
4- Antecedentes patológicos personales
* Psiquiátricos: Si tiene control previo, visita psicólogos, ha estado internado(Cuantas veces, porq?, tx, lleva control?, cuando fue la última vez)
Intentos de suicidios(Cuantas veces, porq?, cuando fue la primera y cuando fue la última)
* Médicos: Padecimientos, si hatenido internamientos, tx , sigue control?
Antecedentes quirúrgicos-traumaticos y antecedentes gineco-obstretras
* Sociales: Tabaco, OH, Drogas ilícitas( Desde cuando, cuanto, que tipo y consecuencias) , Relaciones sexuales por dinero, si ha tenido problemas legales.
5- Antecedentes patológicos familiares
6- Historia Familiar
Conocer la familia de crianza del pte, datos del papá, mamá(dedonde provienen, estatus social, práctica religiosa, partido político, educación)
Relación entre los padres, relación entre los hermanos, relación entre padres e hijos)
7- Historia Personal
Conocer al paciente desde que la mamá estaba embarazada, como fue el embarazo(deseado o no) Si hubo alguna complicación durante el embarazo(Enf, intoxicación, accidente, amenaza de aborto)
Si fue atermino o pretermino, donde fue el parto, si hubo alguna complicación, si hubo control prenatal, si la salida fue rápida, dato APGAR, si estuvo en incubadora, si le tuvieron que poner O2, si lo tuvieron que resucitar
8- Desarrollo en el área psicomotor
* Edad que sostuvo la cabeza, sentó, paró, caminó
Lactancia ( Sí – No) hasta que edad
Edad que inició la dentación, y cuando acabó, lasprimeras palabras a que edad y cuando habló completamente
Vacunación

Examen Mental
1- Apariencia general-actitud-comportamiento
Aparenta la edad que nos dice, aparenta ser hombre/mujer
Estado de aseo personal, si llegan caminando- silla de ruedas, solos o acompañados
* Conación: Actividad motora
Alteraciones cuantitativas: 1. Hipobulica2. Hiperbulica
3. Abulica
Alteraciones cualitativas:
* Impulsos mórbidosInstintos que quieren hacerse concientes pero no son correctos. Por ej: Pica-Coprofagia-Piromano-Kleptomania-Masoquismo-Fetichismo
Alteraciones de la ejecución del acto
* Apraxia
* Estado de agitación: Ocurrencia de conductas con exuberancias de movimientos* Estupor: Ausencia de actividad motora conciente, inconciente, con conservación de los reflejos.
* Negativismo:El pte se resiste a todo lo que se le dice
* Estupor negatisvista: El individuo se mantiene en estupor, con gran resistencia
* Obediencia automática: Obedece inmediatamente
* Ecolalia
* Ecopraxia
Esterotipias: Tendencia a repetircierta actividad
1. Catalepsia: Actitud en donde todo el cuerpo se mantiene rigido por un tiempo prolongado
2. Flexibilidad seria: Es un tipo de catalepsia donde se pueden colocoa las extremidades del pte en distintas posiciones y las mantiene
3. Manerismos: Actos sencillos e innecesarios
4. Tic: Movimiento brusco repetitivo de un grupo muscular aumenta si la persona es observada ycede durante el sueño
5. Rituales: Son actos complicados repetitivos con una finalidad, solo conocidos por el pte. Están asociados a sus ideas delirantes y obsesivas.
6. Palioquinecias: Movimientos de origen primitivo
7. Trastornos motores extrapiramidal: causados por medicamentos. Por ej Postura rígida-Movimientos de mano- Ojos en blanco-Temblor en la lengua

2- Lenguaje
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