Historia Enfermeri

Bioquímica | Valor del paciente | Valor de referencia |
Glicemia | 275 mg/dL | 70-100 mg/dL |
Uremia | 32,2 mg/dL | 10-50 mg/dL |
Nitrógeno ureico | 15 mg/dL | 5-23 mg/dL |
Creatinemia | 0,54 mg/dL | 0.50 – 0.90 mg/dL |
Proteína C reactiva | 7,7 mg/dL | 0.0 – 0.6 mg/dL |
Clearence calculado | ml/min/1 | ml/min/1 |

Hematología | Valor del paciente | Valor de referencia |Recuento leucocitos | 8,79 * 1000 u/L | 4.5 – 11.5 |
Recuento eritrocitos | 5.38 * 1000000 u/L | 4 – 6 |
Hemoglobina | 15.3 g/dL | 12 – 15 |
Hematocrito | 44.3% | 35 – 54 |
VCM | 82.2 fL | 80 – 94 |
HCM | 28.4 pg | 26 – 32 |
CHCM | 34.5 g/dL | 32 – 36 |
RDWC | 12.5 fL | 11.5 – 14-5 |
Recuento plaquetas | 207 * 1000 | 140 – 440 |

Nombre: Excequiel Manquecoi Manquecoi
●Fecha de nacimiento: 21 Julio 1963
● Edad: 49 años
● Rut: 10.106.244-9
●Sexo: Femenino
● Comuna: Hualpen
● Estado Civil: Casada
● Estado Laboral: Con licencia Médica
● Religión: evangelico
● N° de Hijos: 2 Hijos
● Diagnostico Medico:
- Flegmon ortejo medio mano izquierda.
- Diabetes Mellitus
● Fecha deingreso al centro hospitalario: 22 octubre 2012
● servicio:
● Sala:
● Cama:

Anamnesis próxima
Don Excequiel Manquecoy de 49 años, el día 2 de octubre aproximadamente, sufre un accidente de trabajo, en donde se entierra un tornillo en el dedo medio de la mano izquierda. Acude en reiteradas ocasiones a urgencias del hospital Higueras (cada dos días por 20 días), pero según lo que refiereel paciente, solo se administran medicamentos para disminuir el dolor de la herida y no lo hospitalizan.
El día 22 de octubre del 2012 es derivado desde atención primaria, para ser hospitalizado en el servicio de traumatología del hospital Higueras. Es ingresado, consiente, afrebril, con infección localizada en el dedo medio de la mano izquierda con tejidos superficiales desvitalizados ynecrotico de mal olor. Ingresa con tratamiento para diabetes mellitus tipo II (Metformina y Atorbastatina, ambas cada 12 horas). El día 25 de octubre, se le realizan curaciones, donde se retira el tejido desvitalizado del pulpejo del dedo hasta obtener partes blandas con irrigación regular. Se entregan indicaciones de reposo con la mano en altura y régimen diabético. Los medicamentos indicados son:ceftriaxona, clindamicina, cloxacilina, ketoprofeno SOS, paracetamol, atorbastatina, insulina lenta con refuerzo de insulina cristalina según resultados de Hemoglucotest. Se toman muestras de sangre para exámenes bioquímicos, de hematología y hemoglobina glicosilada.
Actualmente el paciente presenta cirugía programada para el día 6 de octubre del 2012, con el objetivo de amputar falange distal deldedo medio de la mano izquierda.
Anamnesis remota
Paciente refiere no haber padecido de ningún tipo de enfermedad en niñez ni adolescencia, la esposa refiere que durante la adultez lo único diagnosticado ha sido la diabetes mellitus tipo II, pero no recuerdan la fecha de diagnostico. Tampoco hay registro de hospitalizaciones pasadas, ni de intervenciones quirúrgicas.
Examen físico generalPaciente consciente, lúcido, orientado entiempo y espacio, eupneico, normocárdico, normotenso y afebril; Fascie de tranquilidad y cansancio, lenguaje coherente y fluido pero sin modulación. Refiere dolor en extremidad superior derecha (mano) con escala de EVA 5, porta vía venosa en extremidad superior derecha: cara posterior del antebrazo. Diuresis (+), deposiciones (+). Paciente pesa 79 kg, mide1.63 mts y su índice de masa corporal es de 29,73 piel deshidratada con hiperpigmentación en manos y rodillas, con buena higiene, turgor disminuido.

Examen físico
Cabeza: Normocefálica, sin masas, sin dolor ni cicatrices, no presenta deformidades. Implantación de pelo simétrica, sin alopecia, de buena higiene, pelo fino, con ausencia de parásitos.
Cara: Redonda, simétrica, sin aumento de...