Historia Neurologica Compresion Medular

HISTORIA CLÍNICA:
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:
Edad: 69 a.
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Ocupación: enfermera del IMSS por 28 años, actualmente jubilada
Religión: católica
Estado civil: Casada
Escolaridad: enfermería
Fecha de elaboración: 22 de octubre 2012
Tipo de interrogatorio: mixto (la paciente y su hermana)
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuelos paternosy maternos desconoce
Padre fallecido a la edad de 80 años, desconoce la causa. Madre: falleció a la edad de 70 años (arproximadamente).
Esposo: en aparente buen estado de salud
Hijos: tiene 3 hijos, 2 hombres y 1 mujer en aparente buen estado de salud.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Habita en casa propia, construida de ladillo con paredes enjaradas, vitropiso y techo de loza, lalimpieza es diaria. La habitan la paciente y su esposo. Cuenta con 4 habitaciones para dormir y tres baños intradomiciliario. Cuenta con todos los servicios básicos. Promiscuidad negada.
Hábitos alimenticios: generalmente buena en calidad y cantidad.
Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negadas.
Hábitos higiénicos: se baña diariamente con cambio de ropa interior y exterior, refiere usarprótesis dental que cepilla diariamente. Lavado de manos frecuente.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Presento enfermedades propias de la infancia. Luéticos y fímicos negados. Alergia a la nitrofurantoina.
Es diabética desde hace 30 años controlada con glibenclamida y presenta HAS desde hace 20 años controlada al inicio con nifedipino y actualmente con enalapril.
Antecedentes obstétricos:3 partos
Hace 29 años le realizaron una histerectomía total por presentar miomatosis uterina y poco antes fue intervenida por colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular después de la cual la paciente refiere sensación de plenitud como una consecuencia de la misma.
Padece Parkinson desde hace 10 años y esto lo atribuye a haber consumido carne de res contaminada, ha llevado variostratamientos como: MFTP (metil-fenil-tetrahidropirina) , ciflor, pramipexol, biperideno y levodopa, pero además ha recibido ozonoterapia e ingerido emulsiones de hierbas y jugos, refiriendo buena respuesta a los tratamientos que menciona eran desintoxicantes naturales por lo que estuvo internada en varias ocasiones en clínicas de medicina alternativa.
Hace nueve años fue intervenida paracolocar un aro intracraneal para disminuir la cantidad de medicamentos que ingería a causa de su Parkinson, la paciente refiere que la cirugía no tuvo éxito ya que siguió con sus esquemas de tratamiento a las mismas dosis.
Hace dos años presento hernias de disco en cervicales y lumbares por lo que le realizaron una cirugía de columna que fue exitosa, pero hace un año tuvo que ser intervenida de nuevopor la misma razón, la paciente refiere que solo fue intervenida por las hernias lumbares y no las cervicales.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicio hace 10 días con pérdida paulatina de movilidad y debilidad de ambos miembros inferiores, siendo más notorio en el miembro derecho, además de la rigidez propia de su enfermedad de base, por lo que actualmente presenta imposibilidad para la deambulación.Niega haber tenido fiebre o infecciones, aunque la paciente le atribuye su enfermedad a una posible infección en la medula ósea. Refiere dolor en región dorsal a nivel costo vertebral que se irradia en forma de hemicinturon.
Se realizaron exámenes de gabinete como serie ósea y RM simple y contrastada donde se encontró cuerpos vertebrales sacros y coccígeos unidos, es decir, sin observardiscos intervertebrales.
Actualmente refiere movimientos parkinsonianos agravados e imposibilidad para la marcha

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO: sensación de plenitud
CARDIOVASCULAR: sin dato patológico
RESPIRATORIO: sin datos patológicos
URINARIO: sin datos patológicos
GENITAL: histerectomía total por miomatosis
NEUROLÓGICO: lo referido en padecimiento actual...