Compresión medular

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Compresión medular

Medullar compression

P. Romero, A. Manterola, E. Martínez, E. Villafranca, M.A. Domínguez, F. Arias
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital de Navarra. Pamplona

INTRODUCCIÓN
La compresión medular maligna es una fuente de morbilidad muy importante en el paciente oncológico, cuyo diagnóstico y tratamiento precoz es el arma más importante para garantizar laefectividad terapéutica. La rehabilitación juega un papel esencial como tratamiento de mantenimiento.
La parálisis y la disfunción de los esfínteres, son los estadios clínicos finales de esta urgencia oncológica que están directamente relacionados con un menor tiempo de supervivencia1.
Aparece en el 5% de los pacientes con cáncer, siendo los más frecuentes el cáncer de pulmón, próstata y mama. Lacompresión medular maligna ocurre por invasión directa del tumor primario o por sus metástasis. El riesgo de daño2 medular aumenta a un 20% si existen lesiones metastásicas en la columna vertebral, y entre un 7-16% de los casos ocurre por segunda vez3.
En la mayoría de los casos las metástasis del cuerpo vertebral son por vía hematógena debido a la expresión de genes de determinados clones tumoralescon especial tropismo por la médula ósea vertebral. Suelen crecer en las zonas bien vascularizadas de la vértebra, que es la parte posterior del cuerpo vertebral, por lo que lo primero que se afecta es la parte anterior de la médula espinal (Fig. 1).

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La invasión por el tumor altera la relación entre el plexo venoso epidural –cuerpo vertebral– canal medular, provocando un éxtasisvenosos y edema medular que lleva a una disminución del flujo capilar y a la liberación de PG-E, citoquinas, neurotrasmisores excitadores y mediadores inflamatorios que son los responsables de los cambios asociados a la hipoxia, isquemia y daño tisular neurológico (Tabla 1).
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La velocidad de instauración de la clínica indica la severidad del daño, y la probabilidad de revertir un cuadro clínicode paresia está inversamente relacionado con el mantenimiento del mismo: así, si es de 9 horas, la siguación es muy reversible; si es de 24-48 horas, la situación es reversible y si son 7 días, la situación es casi irreversible.
CLÍNICA
La clínica se debe al daño medular o radicular por lesiones extramedulares en el 95% de los casos. La columna torácica es la más afectada entre un 59-78%, lalumbar en segundo lugar (16-33%) y la cervical la menos dañada entre un 4-15%. Existe más de un nivel con metástasis en 10-38% de los pacientes (Fig. 2).
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La invasión del espacio epidural –lesiones intramedulares– ocurre entre 1-4%; suelen ser lesiones únicas y asociados a tumores primarios del SNC (Fig. 3).
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El cuadro clínico consta de una serie de etapas con una sucesión desíntomas y signos, hasta llegar a la compresión completa medular y/o radicular. La velocidad de instauración y sucesión de estas etapas, son las que determinan la urgencia del cuadro, ya que la efectividad terapéutica está directamente relacionado con su precocidad.
Dolor
Es el síntoma más frecuente, lo refiere el 70-96% de los pacientes4. Es el que suele aparecer en la primera etapa, días o semanasantes de la disfunción neurológica (media de 7 semanas). El dolor es progresivo, localizado en la espalda o en el cuello según el nivel de la lesión. Es de características mecánicas, que empeora con el movimiento y con la maniobra de Valsava. Los signos de Lasége y de L´hermiltte suelen ser positivos. Cuando existe la afectación de una raíz nerviosa o de la cola de caballo, el dolor es de tiporadicular bilateral o unilateral.
Claudicación
Aparece en el 61-89% de los pacientes, el segundo síntoma más frecuente. Puede aparecer gradualmente en la segunda etapa o abruptamente por fallo vascular severo agudo, el llamado shock medular. Inicialmente es más marcado en la musculatura proximal, y con el paso del tiempo, la debilidad es más intensa y afecta también a los músculos distales. La...
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