Historia neurologica

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  • Publicado : 24 de octubre de 2010
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HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

Fecha y hora: 03/10/2010. Anamnesis: Indirecta y confiable
Hora: 9:30 a.m Cama: Observación adultos (7) - emergencia.

1. FILIACIÓN:

Nombres y apellidos : R.C.A
Edad : 82 años
Sexo :Masculino
Raza : Mestiza
Estado civil : Viudo
Religión : Cristiana.
Grado de instrucción : Secundaria incompleta (3º secundaria).
Ocupación : Jubilado PNP
Fecha y lugar de nacimiento : 06/09/1918. (Catacaos - Piura).
Procedencia: Huanchaco – Trujillo.
Domicilio : Los Pinos # 526 - María del socorro
Persona Responsable : L.C.C - Hija.
Fecha de Ingreso : 31/08/2010

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos Biográficos:
Paciente varón nacido en Catacaos; en su casa con ayuda de una partera, a término y sin complicaciones. Creció junto a sus padres (agricultores) y seishermanos con quienes refiere haber tenido buenas relaciones interpersonales. Estudió hasta el tercer grado de secundaria en Catacaos.
A los 26 años vino a Trujillo a postular a la Guardia Civil, desempeñándose de salvavidas, y en la policía montada. Se casó a los 29 años con la madre de sus cinco hijos: tres hombres y dos mujeres.
Hace 5 años sufre el fallecimiento de su esposa, por lo que tuvo untransitorio estado depresivo.
Tuvo una vida social activa, donde consumía alcohol y tabaco.
Se jubila a los 56 años y desde allí pasa mayor tiempo son su familia

2.2. Modo de Vida Actual:
Paciente actualmente vive solo, pero con la protección y alimentación de su hija (vive al frente de su casa); en una casa de un piso, de material noble, que cuenta con los servicios básicos de luzeléctrica, agua y desagüe; además de una buena ventilación e iluminación. El sustento económico en casa es llevado por sus hijos, no refieren monto. La mayor parte del tiempo la pasa con sus amigos, ya sea conversando, jugando casino o leyendo periódico.
No consume alcohol, tabaco o drogas.

Hábitos alimenticios
* Desayuno: 1 taza de leche (250ml) + dos panes solos o acompañados con mermelada,queso, jamonada ó 1 paquete de galletas de soda.
* Almuerzo: Sopa (350ml) + Arroz (80 gr.) + Menestras variadas (100 gr.) + pollo o pescado (80 gr) + ensaladas + frutas.
* Cena: 1 taza de leche (250ml) + bizcocho ó 1 paquete de galletas de soda.

Día rutinario:
Se levanta a las 8:30am, realiza su aseo personal y desayuna a las 9:30am. De allí riega su jardín, luego compra periódico yvisita a su compañero hasta el mediodía; para luego ir a casa de su hija y almorzar a las 12:30pm. Toma una siesta hasta las 2:30pm, luego va al club de jubilados de la PNP y permanece allí hasta las 6.00 pm. Después regresa a su casa en Huanchaco y cena a las 8:00pm. Posteriormente ve televisión o lee periódico hasta las 9:00pm que se duerme.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:
Convulsiones.

4.ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 4 días F.I: Brusco Curso: progresivo

Paciente con antecedentes de HTA (hace 6 años) con tratamiento regular: enalapril 10mg c/12h (8:00 am y 8:00 pm), amlodipino 5mg c/24h (1pm); gota (hace 4 años) con tratamiento: Colchicina de 5mg c/24h (7am) y Alopurinol de 100mg c/24h (1pm); EVC isquémico en Marzo del 2009 con tratamiento de cebrocal500mg c/24h vo (7am), lemix 10mg c/24h vo (7am), aspirina 100mg c/24h vo (1pm).

3 d.a.i: Familiar refiere que paciente al estar jugando casino con su amigo, presentó: mirada fija hacia la izquierda y alucinaciones visuales (luces de colores y personas que no estaban en la habitación), que duró un promedio de 5 minutos.

2 d.a.i: Paciente con síntomas que no mejoran, es llevado a un...
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