Historia tirso muños

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
Realizado por:
I.P. Arnaldo Martínez
CI.: 18.450.658
Centro Asistencial Hospital Raúl Leoni Otero
Servicio de Medicina Interna
Datos del Paciente:
Nombre: Muñoz Tirso Julian CI: 769.682 Masculino de 78 años de Edad Edo. Civil:Soltero
Lugar y Fecha de Nacimiento: Upata Edo. Bolívar 28/12/1931 Nacionalidad: Venezolano
Ocupación: Obrero operador de maquinaria pesada.
Dirección: Andrés Bello los Sabanales Calle Pérez Bonalde N° 16 San Félix Edo. Bolívar
En caso de Emergencia Avisar a: María Jaramillo Parentesco: Concubina
Dirección: Andrés Bello los Sabanales Calle Pérez Bonalde N° 16 San Félix Edo. BolívarFecha de Ingreso: 11/06/2007 Hora: 10:00 pm
MOTIVO DE INGRESO: Disnea y Tos
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere inicio de enfermedad actual hace 8 días cuando comienza a presentar disnea de aparición brusca acompañada de tos productiva, que limita sus actividades cotidianas; horas después se añade al cuadro clínico aumento de la temperatura corporal no cuantificada, sin atenuantes; dichossíntomas se mantienen en el tiempo sin variaciones hasta el día 11/06/2010 en horas de la mañana cuando comienza presentar exacerbación de su sintomatología , motivo por el cual es traído por familiar a este centro donde se evalúa y se decide su ingreso.

1.- ANTECEDENTES PERSONALES
Paciente desconoce esquema de vacunación infantil. Niega alergias medicamentosas, HTA, Diabetes Mellitus, Asma Bronquial,enfermedades eruptivas de la infancia. Niega además antecedentes quirúrgicos o traumaticos.

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES
* Madre fallecida los 86 años de edad por Infarto Agudo del Miocardio
* Padre fallecido a los 64 años de edad por Infarto Agudo del Miocardio
* 5 Hijos; 2 con diagnostico de Asma Bronquial, Resto Aparentemente Sanos.

3.- HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
* Alcohol:desde los 18 hasta los 30 años de edad; tipo Whisky, ocasional sin llegar a la embriaguez.
* Cigarrillos: desde los 21 hasta los 26 años de edad, 2 a 4 cigarrillos al día.
* Café: desde hace 2 años hasta la actualidad, tipo negro, 1 taza al día.
* Niega prácticas deportivas, uso de drogas u otras sustancias ilícitas.

EXAMEN FUNCIONAL
1.-General: Aumento de la temperaturadescrito en enfermedad actual, paciente niega perdida o aumento de peso, cefalea, sudoración nocturna, nauseas mareos o vómitos.
2.- Piel: Paciente niega cianosis, erupciones, cambios de coloración, prurito u otros síntomas referidos a piel.
3.- Cabeza: Paciente niega cefalea, mareo, sincope, alopecia, traumatismo, y otros síntomas.
4.- Ojos: Paciente refiere disminución de la agudeza visual poralteraciones de la acomodación Tipo presbicia; niega amaurosis, uso de anteojos, lagrimeo, dolor o fotofobia.
5.- Oídos: Paciente niega hipoacusia, sordera, otorragia, secreción, dolor, tinnitus, vértigos u otros síntomas.
6.- Nariz: paciente refiere expectoración fluida incolora con enfermedad actual, niega otros síntomas como epistaxis, obstrucción o sinusitis.
7.- Boca: Edentulas parcial en ambasarcadas dentales, múltiples caries en molares superiores e inferiores.
8. Garganta: disfonía establecida con evolución de enfermedad actual, niega otros síntomas.
9.-Repiratorio: Disnea, tos y expectoración descritas en enfermedad actual, niega hemoptisis u otros síntomas.
10.- Osteomuscular: Poliartralgias en articulaciones de las rodillas e interfalangicas proximales bilaterales, rigidezmatutina de menos de 1 hora de duración, niega deformidades, dolores óseos o debilidad.
11.-Cardiovascular: Paciente niega taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, claudicación, vértigos, varicosidades entre otros.
12.- Gastrointestinal: Habito de evacuaciones en cantidad de 1 diaria, heces pastosas de color marrón, sin moco ni sangre, olor suigeneres. Niega pérdida del apetito, diarrea,...