historia

Servicio de Atención Psicológica

Protocolo de Evaluación – Investigación
Individual – Adultos

No. De protocolo: ___/_____/ Fecha: ___/___/___/ Expediente individual: ___/___/___/

I.- Información General

Nombre del P.I. _______________________________ Edad _______ Sexo ___________
Domicilio: ________________________________________________________________Colonia: ____________________ C.P. ________________ Tel: _____________________
Referido por: ______________________________________________________________
Fuente de información: ______________________________________________________
Fecha de la primera entrevista: ________________________________________________
Terapeuta o entrevistador:____________________________________________________
No. De Sesiones: ___________________________________________________________


II.- Datos Socio – Demográficos

Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación:_______________________________________________________________
Religión: _________________________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación:_______________________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________
Nombre del esposo (sa): _____________________________________________________
Escolaridad:_______________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________


Vivienda Propiedad Rentada Compartida
1. Casa _______ ________ _______ _________ 1. Urbana
2. Depto. _______ ________ _______ _________2. Suburbana
3. Terreno _______ ________ _______ _________ 3. Rural
4. Con la familia _______ ________ _______ _________


Relación Actual _____/
1. Unión Libre 2. Civil 3.Religión 4. Religioso y civil 5. Separados 6. Divorciados 7. Padre Soltero (a) 8. Viudo (a) 9. Noviazgo 10. Sin relaciónactual.


III. Estudios:

Estudia actualmente Si ( ) No ( )
Completa Incompleta
Primaria __________ __________
Secundaria __________ __________
Preparatoria__________ __________
Estudios comerciales __________ __________
Universidad __________ __________
Post – grado __________ __________
Diplomado __________ __________
Otros estudios:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( )
Por que? __________________________________________________________________
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Descripción del Paciente o Usuario...