Historia

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
FACULTAD CIENCIAS DE SALUD
CARRERA DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE AFILIACIÓN
María Lastenia Benítez Rubio, paciente de 78 años de edad, de sexo femenino, estado civil viudo, nacido en Patate y residente en Ambato desde hace 40 años, instrucción primaria incompleta, su ocupación anterior comerciante, al momento no tiene ningunaocupación, jubilada, raza mestizo, religión cristiana evangélica, lateralidad derecho, su grupo sanguíneo es B Rh +.
Al momento reside en la Colón 522 y Manuela Cañizares, deja como referencia a su hija, Sandra Sandoval, al número de teléfono 2821052
2. MOTIVO DE CONSULTA
Cefalea
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cefalea de 1 semana de evolución que se exacerba hace 6 horasaproximadamente, de inicio repentino y moderada intensidad desencadenada aparentemente por preocupaciones familiares, localizado en región occipital, sin irradiación, de tipo opresivo. Al cuadro referido se suma desde del mismo tiempo de evolución bleforrea, ardor ocular y acúfenos, el dolor no se relaciona con los alimentos, vómito, micción ni deposición pero alivia con el reposo y la posición decúbitosupino. El paciente indica haber administrado finalin sin modificación del síntoma, evoluciona desfavorablemente y al momento el paciente se encuentra en mejores condiciones de salud por lo que acude a esta Casa de Salud.

4. REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: Rinorrea de un mes de evolución
Aparato Cardiovascular: Negativo
Aparato Digestivo: Negativo
Aparatourogenital: Negativo
Sistema Endocrino: Negativo
Sistema Nervioso: Cefalea, referido en enfermedad actual
Sistema locomotor: Negativo
Órganos de los sentidos:
* Bleforrea, referido en enfermedad actual
* Ardor ocular, referido en enfermedad actual
* Acúfenos, referido en enfermedad actual
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
CLÍNICOS
* Hipertensión Arterial diagnosticada hace 5años, tratada con Enalapril 20mg
* Hernia discal diagnosticada hace 5 años
* Catarata de ojo derecho diagnosticada hace 5 años.
* Descenso de la vejiga hace 5 años
QUIRÚRGICOS
* Colecistectomía hace 15 años.
* Apendicetomía hace 5 años
* Histerectomía hace 10 años
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre falleció con úlcera gástrica complicada
7. HÁBITOS
*Alimentación: 4 veces al día
* Micción: 3 veces al día
* Defecación: 2 vez al día
* Alcohol: Negativo
* Tabaco: Negativo
* Atopias: Negativo
* Medicamentos:
* Enalapril 20 mg, 1 en la mañana y una en la noche
* Acrogésico 625mg, 1 tableta cada 8 horas.
* Aspirina 100mg, vía oral, una diaria
* Drogas: Negativo
8. ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS
Paciente de 75años viuda hace 5 años, tiene cuatro hijos, con excelentes relaciones personales con toda su familia, vive en casa propia, construcción de hormigón armado, posee todos los servicios básicos, casa de 3 habitaciones en donde habitan 4 personas, presencia de animales intradomiciliarios, actualmente refiere tener un ingreso mensual de $600,00 de la pensión de jubilado.
9. FUENTE DE INFORMACIÓNPaciente María Lastenia Benítez Rubio quien al momento actúa de manera muy colaboradora.

ESCALA DE VALORACIÓN NUTRICIONAL AM (MNA)
A.-Ha disminuido su ingesta de comida en los últimos 3 meses debido a pérdida del apetito, problemas digestivos, o dificultades para masticar o tragar? | Severa, pérdida de apetito 0 |
| Moderada, pérdida de apetito 1 |
| Ausencia, pérdida deapetito 2 |
B.- Ha perdido peso en los últimos 3 meses? | Mayor de 3 Kg o 6.6 lbs 0 |
| No conoce 1 |
| Pérdida entre 1 y 3 Kg 2 |
| No existe pérdida de peso 3 |
C.- Movilidad | En la cama o en silla de ruedas 0 |
| Puede salir de la cama o la silla, pero no afuera 1 |
| Puede ir afuera...