historia

Páginas: 7 (1653 palabras) Publicado: 9 de abril de 2014
HISTORIA CLÍNICA



I. DATOS PERSONALES
• Nombre y Apellidos: Pedro Vargas Islas
• Sexo: Masculino Edad: 22 años.
• Lugar y Fecha de Nacimiento: 03/01/1988. Caracas
• Edo. Civil: Soltero Nº de Hijos: No tiene
• Religión: Católico Grado de Instrucción: 2do año de Ingeniería Civil
• Ocupación: Técnico Asistente de Ingeniería
• Fecha deIngreso: 24-01-2010 Fecha de Egreso: 12-02-10
• Servicio: Medicina II
• Fecha de 1era Consulta: 02-02-2010

II. MOTIVO DE CONSULTA
Cada vez que vienen los Médicos me pongo ansioso, me dan palpitaciones y me cuesta respirar
“el paciente presenta angustia, rubor facial, palpitaciones, durante la revista y además dificultad para la marcha”

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Setrata de paciente masculino de 22 años de edad, natural y procedente de la localidad, con antecedentes de Lupus Cutáneo (Discoide) diagnosticado en este Centro Asistencial por biopsia en el 2003 a los 14 años, tratado con Prednisona 5 mg VO y tratamiento tópico, diagnóstico de Glomerulonefritis con componente Nefrótico (no biopsiado) en el 2008 a los 20 años, recibió tratamiento no precisado queabandonó por intolerancia, Hipertensión Arterial (HTA) diagnosticada hace 2 años, tratada con Losartán Potásico 50 mg VO BID, quien inició enfermedad actual hace 4 meses previo al ingreso caracterizada por mareos y sensación de desvanecimiento sin llegar a la pérdida de la conciencia, por lo que acudió a Facultativo quien indicó Polivitamínicos. Se mantuvo asintomático hasta el 24-01-10 cuandopresentó pérdida de la conciencia con caída desde sus propios pies, de 20 minutos de duración y trauma facial, , presentando luego disfonía y dificultad para la marcha, motivo por el cual ingresó en el Servicio de Medicina II de este Centro Asistencial ese mismo día, bajo diagnósticos presuntivos de LES en reactividad: Vasculitis de SNC vs ACV. Inició enfermedad psiquiátrica desde su ingreso

cuandocomenzó a presentar, durante horas de la revista médica, sensación de angustia, rubor facial, palpitaciones, sudoración y taquipnea, asociándose disfonía y dificultad para la marcha, motivos por los cuales solicitan interconsulta por nuestro servicio.


IV. ANTECEDENTES PERSONALES

- Lupus Cutáneo (Discoide) Crónico diagnosticado en el 2003, a los 14 años, tratado con Prednisona 5 mg VO OD ymedicamento tópico (no precisado).
- Glomerulonefritis con componente Nefrótico (no biopsiado) en el 2008 a los 20 años.
- Hipertensión Arterial diagnosticado en el 2008 a los 20 años, en tratamiento con Losartán Potásico 50 mg VO BID.
- Niega Asma, Diabetes Mellitus, Alergia a medicamentos y Quirúrgicos.

V. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

- Referido en el 2003 por Dermatología al Serviciode Psiquiatría, para apoyo psicoterapéutico; manifestó que no acudió a consulta Vbp “tenía un mal concepto de eso pero ahora pienso diferente”.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

- Madre: viva, de 40 años de edad, con diagnóstico de Fibroma en octubre de 2009, HTA.
- Padre: vivo, de 43 años, con Alcoholismo Crónico.
- Hermanos: 1 hermana, de 23 años, Asmática.
- Prima paterna: de 30 años, condiagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico.




VII. HÁBITOS PSIBIOLÓGICOS
- Niega hábitos tabáquicos.
- Hábitos alcohólicos: desde los 20 años, consumo ocasional, tipo vodka. Actualmente no consume.
- Cafeínicos: desde la adolescencia, a razón de 1 taza de café negro en las mañanas, hasta la actualidad.
- Sexualidad: heterosexual. Primera relación sexual a los 17 años. Refiere habertenido 3 parejas.
Niega consumo de sustancias ilícitas.
PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS:

Madre (Xiomara): “ella es una persona un poco rencorosa, es muy sumisa. Es una persona amorosa, cuando quiere dar amor lo manifiesta. Siempre ha sido complaciente conmigo, me comprende. La llamo por su nombre”
Padre (Pedro): “lo llamo papá. Es una persona muy callada, no manifiesta las cosas, le...
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