historia

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
Lic. Médico cirujano


Introducción a la propedéutica medica
Luis David Gaspar Pérez
5º semestre grupo: “c”
Historias clínicas










Historia Clínica
Ficha de identificación:
Fecha: 19 septiembre de 2013
Paciente: Esthela Rosas Cuellar
Edad: 49 años
Sexo: femenino
Oficio: labores decasa
Estado civil: casada

Antecedentes heredofamiliares
Abuelos paternos finados, desconoce la causa de la muerte. Abuelos maternos finados muy jóvenes por cardiopatía no especificada. Padre aparentemente sano. Madre padece hipertensión arterial.
Tiene 4 hermanos y cuatro hermanas. La hermana menor padece hipertensión arterial y uno de sus hermanos padece obesidad.
Tiene 5 hijos 4 sonmujeres y uno hombre, aparentemente sanos.
Antecedentes personales no patológicos
Nació en México, DF y actualmente reside en cárdenas, tabasco desde hace 40 años. Trabaja como ama de casa. Vive en una casa habitación construida de cemento y block, bien ventilada y cuenta con todos los servicios. Se presenta aseadamente ya que vive con 4 nietos, su esposo y su hija.
Su alimentación es buena ecantidad, pero mala en calidad, como 2 veces al día.
No presenta tabaquismo y tampoco alcoholismo. No practica ningún deporte y tiene todas las inmunizaciones de la infancia.
Antecedentes personales patológicos
Durante la infancia padeció varicela, no recuerda la edad. En los antecedentes quirúrgicos menciona los siguientes: amigodalectomia bilateral a los 15 años, colecistenia a los 27 años,histerectomía a los 27 años, y cirugía de cataratas a los 46 años. Actualmente padece hipertensión arterial angina de pecho diagnosticada hace 2 años y controlada con aspirina captopril.

Antecedentes ginecobstetricos
Su menarquia fue a los 14 años, fue eumenorreica, tiene un ritmo de 28-30 dias, la menstruación dura 5 días y era abundante.
Tuvo 6 gestas, 4 partos, 1 cesaría, y 1 aborto.
La cesaríafue por gesta gemelar, y el aborto fue un óbito gemelar, este último fue la causa de su histerectomía. Su periodo de lactancia con todos sus hijos fue mayor a un año.

Padecimiento actual
Inicia su padecimiento el 23 de junio del 2013 con cefalea intensa y somnolencia acompañándose de dolor en la región lumbar derecha. Después empezó a presentar vomito donde no toleraba la ingesta,escalofríos, hipertermias constante de aproximadamente de 39.5 ºC la cual fue tratado por medios físicos, y diaforesis profusa al terminar de comer. Ingreso al hospital el 25 de junio del 2013, la cefalea fue en progresión, disminuía y volvía a presentarse, esto sucedió en dos ocasiones, el dolor intenso que padecía en el área lumbar derecha se moderó un poco.
Actualmente presenta náuseas y vomito ocasional.La fiebre persistida igualmente ocasional. La orina a veces es blanca y presenta mal olor, en ocasiones la orina es más oscura.
Historia Clinica
Ficha de identificación.
Fecha: 19 de septiembre de 2013
Paciente: Luisa Ramos Morgagni
Edad: 69 años
Sexo: femenino
Oficio: labores del hogar
Estado civil: Viuda


Antecedentes heredofamiliares
Su padre y un tío, hermano de su padre,fueron diabéticos lo que les causó la muerte.
Si madre fue hipertensa desde los 40 años de edad, y falleció pos un ataque al corazón.

Antecedentes personales patológicos
Diabetes mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trato con régimen e hipoglicemiantes orales.
Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
Varios episodios de infecciones urinarias bajas. No padece de alergias.Antecedentes personales no patológicos
Fumo un promedio de 12 cigarrillos diarios durante 20 años. Dejo de 10 años atrás. Del alcohol, ocasionalmente toma una copa de vino tinto después de los alimentes.
Tiene buena higiene personal, por lo que le gusta estar siempre presentable y bien aseada. Tienes las inmunizaciones de la infancia.

Antecedentes ginecobstetricios
Menopausia a los 52...