Historial clínico orientado por problemas “metodo de weed

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HISTORIAL CLÍNICO ORIENTADO
POR PROBLEMAS
“METODO DE WEED”

[1]Dra. Marisa de Benitez

HISTORIA

INTRODUCCION

La misión fundamental del registro clínico es ordenar la información con la finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo (1).
La esencia del historial clínico orientado por problemas consiste justamente, como lo indica su nombre, en concentrar toda lainformación alrededor de la queja del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el médico pueda elaborar el diagnóstico más preciso, la información recibida consiste en síndromes, signos y síntomas.

Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la aplicación del Método Científico para llegar al diagnóstico, y el Método de Weed permite dejar plasmado el abordajede los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del clínico ayudando a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al consultorio médico y hospitalario, en este documento se resume dicha metodología, la cual podrá poner en práctica el estudiante tanto al momento de elaborar historiales clínicos de los pacientes que le corresponderá entrevistary examinar durante la práctica clínica hospitalaria en la Unidad Didáctica de Semiología como en años posteriores.

ESTRUCTURA
Los principales elementos del Historial Clínico Orientado por Problemas (HCOP) que desarrollaremos en la Unidad Didáctica de Semiología de Tercer Año son:
• Base de datos
• Lista de problemas
• Desarrollo de problemas

BASE DE DATOS

Estáconstituida por la anamnesis y el examen físico.
A su vez, la base de datos es diferente según sea para Consultorio Externo, Emergencia, Hospitalización, área de Medicina, Pediatría etc..

LISTA DE PROBLEMAS

Posterior a la elaboración de la anamnesis y examen físico el estudiante listará los problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de problemas.

Ahorabien: ¿Qué es un problema?…… ¿Cómo se identifica un problema?..... ¿Cómo se plantea el listado de problemas?......

De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con lapercepción del paciente” (Weed 1966) y la de Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó que “Es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”.

Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberánser incluidos en el HCOP.
Para fines de la Unidad Didáctica de Semiología, el estudiante deberá elaborar la lista de problemas activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la práctica hospitalaria) únicamente.

Los problemas son identificados por el médico a través de:
• Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.) referidospor el enfermo.
• Alteraciones objetivadas durante la exploración física.
• Pruebas complementarias anormales.

Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del médico (15), y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayorobjetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o elucubración.

¿Cómo plantear una lista de problemas?
No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, etc., como veremos en los ejemplos que se exponen más adelante. Así mismo, todos los problemas deben expresarse en su máximo nivel de...
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