Historial clinico

HISTORIA CLINICA
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: José Luis Morales. SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO: 22/Abril/1990 EDAD: 20 Años
LUGAR DE NACIMIENTO: Cuapilla, Chiapas.
LUGAR DE RESIDENCIA: TuxtlaGutiérrez, Chiapas.
ESTADO CIVIL: Soltero.
OCUPACIÓN: Estudiante ESCOLARIDAD: 4º sem. Lic. Alimentos
RELIGIÓN: Católica.
 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente supone depresión debido a ruptura de su relación de pareja.

 FAMILIOGRAMA

 ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ACTUAL

- HISTORIA
Paciente de sexo Masculino, 20 años de edad. Demanda atención Psicológica refiriendo comomotivo de consulta supuesta depresión debido a ruptura en su relación de pareja.
Refiere que actualmente no existe comunicación con su ex¬¬-pareja. Que un mes atrás se ha enterado del compromiso matrimonial de la joven, ha consecuencia de ello recurre al consumo alcohol encontrando con esta actividad una posibilidad de desahogo sin embargo refiere haber presentado ideación suicida refiriendo “notuve el valor para hacerlo”.
Con respecto a la situación familiar refiere que sus padres no saben de su rompimiento afectivo, que existen suposiciones, por lo que ha preferido mostrar otra actitud frente a ellos para no ser cuestionado sobre su estado de ánimo.
SITUACIÓN ACTUAL
Actualmente el paciente radica en la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, comparte habitación con amigo de la universidad, esoriginario del municipio de Cuapilla a donde viaja los fines de semana para encontrarse con su familia; sin embargo refiere no tener deseos de ir, debido a que su ex pareja radica en el mismo lugar.
Evita el contacto social en todos los ámbitos, mantiene escaso contacto con amigos, manifestando poco interés por las relaciones interpersonales y actividades sociales, sin embargo esto no afecta en suaprovechamiento escolar.
- HISTORIA DEL DESARROLLO
El paciente refiere haber sido planeado, nacido a las 40 semanas de gestación por parto natural, sin complicación alguna, No gatea y camina a los 10 meses de edad, el destete materno se da a los 2 años y medio, mejora su control de esfínteres a la edad de dos años y seis meses, empieza a caminar con ayuda aproximadamente al año. Su conducta esinhibida la mayor parte de su infancia, logra establecer amistades y buena adherencia al grupo, no presenta problemas conductuales ni escolares.
- Historia Familiar
Refiere provenir de una familia funcional conformada por ambos padres y dos hijos, él y su hermana menor. Refiere que desde sus primeros años de vida sus padres han sido un matrimonio motivado al apego de valores y mantener laarmonía familiar. Su padre de oficio Carpintero, su madre ama de casa y su hermana menor estudiante de secundaria. Refiere tener una mejor comunicación con su madre, y sentirse identificado con ella, ya que ambos son de carácter similar, especificando que ambos son personas poco expresivos de afecto y agrado por tener autoridad. Por otra parte comenta que su padre es una persona noble y tranquila.Refiere que durante su niñez prefería relacionarse con sus primos varones ya que su hermana es ocho años menor por lo que no existía afinidad. Que presencio conductas agresivas y hostiles, de su tío hacia sus primos y esposa, debido al consumo excesivo de alcohol. Sin embargo lo describe como un buen hombre cuando se encuentra sobrio.
El paciente comenta que al enterarse sus padres de estossucesos le prohíben frecuentar al tío, sin embargo insistió en visitar a sus primos, sustentando que no tenía más con quien jugar. Actualmente no existe buena comunicación con sus primos, debido a lo presenciado, Ya que se ha adjudicado los problemas ajenos de familiares, amigos y personas muy cercanas, conflictuandolo de manera anímica y en sus relaciones interpersonales.

- HISTORIA DE LA...