Historial

HISTORIAL

I.Informacion general
Nombre : ____________________________________________________________

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Fecha de Nacimiento : ________________________Edad Cronologica:_____________Direccion :____________________________________________________________

___
____________________________________________________________

____________
Grado o Ubicacion :_______________Nombre de laEscuela :_____________________
Nombre del padre :______________________________ocupacion :________________
Telefono del Trabajo :__________________________celular/otro :_________________
Nombred ela madre :____________________________ocupacion :________________
Telefono del Trabajo :___________________________celular/otro :________________
Personas con las que convive el estudiante:
Nombre Parentesco Edad
___________________ ____________________ __________________________________ ____________________ ______________
____________________ _____________________ ______________
_________________________________________ ______________
_____________________ _____________________ ______________
Lugar que ocupa entr sus hermanos:_____mayor _____menor _____del medio____unico.
Numero de hermanos : ________
Numero de hermanas : ________


II. Historial del embarazo/parto :
Embarazo numero__________ Edad de la madre:_______Edad del padre :________Padecia la madre de alguna de estas complicaciones :
______sintomas de aborto ______pre eclampsia _______sangrado
______diabetes _______caidas/golpes_______sarampion
______infecciones _______problemas emocionales _____anemia
______ algun otra :_________________________________________________
¿Durante el...