Historias


FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Sandra Sánchez Zarate
Edad: 30 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Profesora
Estado Civil: Casada
Religión: católica
Lugar de Residencia: Acayucan, Veracruz
Lugar de Nacimiento: Salamanca, Guanajuato
Nacionalidad: Mexicana
No de teléfono: 9231142365
Médico que refiere: Dr. Silvestre Pardo Ramírez

PERFIL DEL PACIENTE
Paciente de sexo aparentementefemenino, de edad aparente acorde a la cronológica, constitución media, aparentemente íntegra con mala relación de sus partes anatómicas a expensas de abdomen globoso por tejido adiposo y útero en involución, tipo orgánico mesomorfico, de actitud voluntaria, facie uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medioque lo rodea, sin ruidos anormales y sin olores característicos

MOTIVO DE CONSULTA
La paciente acude al servicio de Ginecología por trabajo de parto, expulsión del tapón mucoso y ruptura de membranas, cursando con un embarazo de 38 semanas de gestación. Inicia trabajo de parto con 7 h de evolución.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo cólico que se irradiaa columna lumbar, con intensidad de 10/10, duración aproximada de 2 segundos de manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto. Presenta expulsión del tapón mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas a las 8:15 h de color transparente, consistencia liquida, aumenta al caminar ydisminuye a la posición decúbito dorsal, asocia la causa al trabajo de parto. La paciente es trasladada a la sala de expulsión a las 12:00 h del 20 de Mayo de 2013, se le infiltra el periné con lidocaína2%, se realiza episiotomía media se obtiene producto único vivo, aparentemente femenino, de término, clínicamente sano, sin complicaciones. Con un peso de 2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 SilvermanAndersen: 0. A los 3 min se presenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se revisa cavidad uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza episiorrafia

INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS
Órganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos oídos
Aparato Cardiovascular: Sin datos patológicos aparentes.
Aparato Respiratorio: Sin datos patológicosaparentes.
Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color amarillo claro, consistencia liquida, aumenta al ingerir líquidos, disminuye a no ingerir líquidos, atribuye a causas naturales. Última micción 20 de Mayo el 2013 a las 12:00 h.
Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al día, de color verde, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olorfétido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales. Ultima evacuación 6 de Abril a las 5:00 h.
Sistema Musculoesquelético: Refiere mialgias y artralgias generalizadas.
Sistema Nervioso: Sin datos patológicos aparentes.
Sistema Endócrino: Refiere: Polidipsia, poliaquiuria.
Psiquiátrico: Refiere: depresión e inquietud durante el embarazo.Hematopoyético: Refiere palidez generalizada
Gineco-Obstetricos: Edad de la menarca 14 años, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 días, utilizando alrededor de 4 toallas por día, siendo de forma regular cada 28 días, con menstruación dolorosa de intensidad 8/10, los primeros 2 días del periodo menstrual. Inició de vida sexual a los 16 años, una pareja sexual, actualmente tiene relacionessexuales una vez por semana, satisfactorias, sin problemas  durante el coito. Libido disminuido a expensas de embarazo. No recibió ningún tipo de educación sexual. Refiere 3 gestas, 2 cesáreas, y 1 parto natural. Fecha de último parto: 20 de Mayo de 2013. Niega complicaciones durante embarazos. Utiliza el dispositivo intrauterino (DIU) como método anticonceptivo, sin molestias o complicaciones, con...