Hoja de Derivación Diagnostico Psicopedagógico

HOJA DE DERIVACIÓN
Antes de iniciar la evaluación psicopedagógica del alumno/a que nos has derivado, necesitamos tu información sobre
los puntos que te indicamos. Te rogamos que seas lo másexplicito/a posible, ya que toda esta información nos
resulta imprescindible para empezar a trabajar con este niño/a.

Escuela:……………………………………..……………………..…………… Localidad:…………………………………………… Curso:…………………Tutor/a:……………………………….................................................... Alumno/a:…………………………………………............................
Fecha:…………………… Tel.:………………………..…..…..Dirección:………………………………..…………………..…..…..… Localidad:…………………..…..…. Fecha de demanda:..................

I. MOTIVOS POR LOS QUE SE SOLICITA DIAGNÓSTICO PSICOPEDAGÓGICO:
( ) Posible detección de alumnos con necesidades educativas especiales
(
(
(
(
(

) Valorar susdificultades de aprendizaje en.…………………………………………………………………
) Valorar su situación socio-familiar
) Valoración de Logopedia
) Valoración de problemas de comportamiento.
)Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………..….

II. HISTORIA PERSONAL
1. DATOS CONTEXTO SOCIO-FAMILIAR:
Ø Composición Familiar:

Padre:……………………………………………………………………………Fecha nacimiento:…………………Ocupación:………….……….……….
Madre:…………………………………………………..……………..……..Fechanacimiento:……………….. Ocupación:………….……….……….
Hermanos:……………………………………………………………....….Fecha nacimiento:………………… Ocupación:………………….……….
………………………………………………………………………………..…….Fecha nacimiento:…………………Ocupación:………………….……….

Ø Influencia de la familia y del contexto social en el desarrollo del alumno (imposición de
límites, hábitos y normas, aspectos que favorecen y dificultan)……….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…….........
ØRelación familia-centro (asistencia a las reuniones a las que se les cita, disponibilidad
horaria, actitud de lafamilia...