Hoja de derivacion

HOJA DE DERIVACIÓN

Fecha de Hoy: ________________________

Antes de iniciar la evaluación psicopedagógica del alumno/a que nos has derivado, necesitamos tu información sobre los puntos quete indicamos. Te rogamos que seas lo más explicito/a posible, ya que toda esta información nos resulta imprescindible para empezar a trabajar con este niño/a.

Escuela:Localidad: Curso:
Profesor/a:___________________________________________________________________________
Alumno/a: ___________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________ Teléfono: ____________________Dirección: ____________________________________________________________________________ Fecha de demanda: ____________________________________________________________________

I. MOTIVOS POR LOS QUESOLICITAS NUESTRA COLABORACIÓN:

( ) Posible detección de alumnos con necesidades educativas especiales
( ) Valorar sus dificultades de aprendizaje en:_______________________________________________
( ) Valorar su situación socio-familiar
( ) Valoración de Logopedia
( ) Valoración de problemas de comportamiento.
( ) Otros:___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

II.HISTORIA ESCOLAR:

¿Ha repetido algún curso? Si ( )No ( ) ¿Cuál? ____________________
¿Lleva las tareas escolares al día? Si ( ) No ( )
¿El material escolar esta bien cuidado? Si ( ) No ( )
¿Tiene estudio psicopedagógicoanterior Si ( ) No ( )
¿Recibe o ha recibido apoyo educativo? Si ( ) No ( )
Áreas apoyadas: _______________________________________________________________________
Horas semanales:...