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Fecha de solicitud: _______________________________________ Extensión de Contacto No.___________________
Ciudad/Municipio: _____________________ Dependencia:__________________ Ubicación: ___________________ CECO: _________
TIPO DE SOLICITUD: Creación 0 Modificación 0 Eliminación 0

SOLICITANTE CONTRATISTA

Nombre completo:¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬-___________________________________________________
Tipo de Identificación: C.C. 0 C.E. 0 Otro 0 Cuál? _____________________Número de Identificación: _____________________________________________
Empresa: ___________________________________________________________
Contrato No.: _________ Fecha inicio: ___/____/____Fecha Fin: ____/____/____

Firma: ____________________________________________________________

_
Interventor: _______________________________ Teléfono: _________________
SOLICITANTE FUNCIONARIODE ECOPETROL S.A.

Nombre completo: _____________¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬-_________________________________________ No de Registro:________________________________________________________

Firma: ____________________________________________________________

___

Cargo:____________________________________________________________

___
Tipo Contrato: Indefinido 0;
Fijo 0 Fecha inicio: _____/____/_____ Fecha Fin _____/_____/____

SERVICIOS REQUERIDOS
Básicos de Red: Impresión 0; Correo 0; MSOffice 0
Especializados: Internet 0 (Ver NOTA4): Dirección IP: _________________________ MAC Address: _____________________________________________________
Acceso Remoto 0 Indiquelos accesos remotos requeridos: ____________________________________________________________

_______________
Transferencia de archivos WEB (FTP) 0...
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